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CHIMA 2021大會將于7月29日-31日在青島紅島國際會議展覽中心舉行，大會將對相關熱點話題展開探討，敬請關注。

一位醫療IT產品經理眼中的“中臺”（1）發表后，收到了很多業內大咖的反饋，在此表示感謝。本文主要闡述的是“中臺”上線前的注意事項：業務、流程、數據標準化規范化。

問題一：一位做護理軟件實施工程師留言大致意思：如果去到醫院實施的時候，如果需要產品經理去給護士醫生解釋那么做表單我會覺得他會很郁悶花很多時間。

答：筆者之前就考慮過這個問題。筆者在設計產品之前就對醫院常見疾病診療方案、業務流程做了標準化、規范化梳理。

問題二：一位老師提出了如下問題：列舉前期系統的問題不夠準確，難道說過去的開發都按照開發的套路來，上了中臺就是規范了？

第一篇文章在這方面并沒有詳細描述清楚。在這更多的指的是醫療業務本身標準化、規范化問題。由于項目特點甲方比較強勢。在信息化軟件項目初期，醫院對業務流程、診療方案的合規性問題關注力度不夠，只是把紙質流程表單電子化。軟件設計、開發本身來說只是一種工具，它還是要服務于業務本身。業務如果本身沒進行標準化、規范化處理，那么任何先進的技術都難以解決這個問題。筆者了解到，醫院信息系統按照最新診療方案提出的要求進行更新的較少。

可能看完問題二，各位讀者朋友就會立馬反問，怎么可能醫院對業務流程、診療方案標準化規范化梳理做得不到位呢？筆者為各位讀者提供一個全新視角。讀者登陸中國裁判文書網（https://wenshu.court.gov.cn/），把您心目中認為綜合實力比較強的醫院名稱和醫療損害（案由）輸入高級檢索框進行搜索，可以瀏覽到2018、2019、2020年，醫院因為業務流程不合理、診療方案不規范、信息系統設計不合理，導致被司法鑒定機構定責從而賠償患者的案例。這個視角也是除了電子病歷評級之外一個能反映醫院管理水平、信息化建設實用性的參考。后面這個問題我會詳細補充說明。

第二篇文章是筆者在對業務、流程、數據標準化和規范化的過程中發現的一些需要注意的事項。通過一些具體的案例分析，給提供大家一個清晰的認識。主要表達一個觀點：技術服務于醫療業務本身，雖然醫院信息技術水平有了很大的提升，但是在醫療業務標準化、規范化方面還有一定提升空間。當然文章有考慮不周的地方，歡迎各位老師、同行指正。對于大家提出的一些問題，在后續的文章里面都會做出解答。

我們日常使用的很多評估單、診療方案都來源與國外英文原版翻譯。翻譯的問題主要包括：① 翻譯準確性；② 沒翻譯。

2.3.1 翻譯準確性

筆者在整理診療方案過程中發現涉及翻譯準確性問題包括：翻譯不完整、翻譯錯誤、一張評估單某一項太難翻譯（漢化版直接刪除這一項）等等。

案例1：翻譯不完整問題

圖1 簡明疼痛評估量表

筆者在整理疼痛評估過程中，發現了《癌癥疼痛診療規范（2018年）》。在規范中涉及癌癥疼痛全面評估要求使用簡明疼痛評估量表（BPI），該評估量表詳見規范附件2。《癌癥疼痛診療規范（2018）》詳見圖2（百度網盤二維碼，微信掃一掃即可查看，下同）。

附件2的簡明疼痛評估量表（BPI）筆者發現只有表單，但是表單的使用規則（評分標準）卻沒有提及。這時筆者就跟大多數讀者一樣去搜索引擎檢索了一圈也沒找到。同時也去查詢了學術期刊，都沒有得到簡明疼痛評估量表（BPI）使用規則（評分標準）。此時筆者就想看看英文原版評估量表包含哪些內容，最后終于在美國癌癥護理協會搜到了原版表單。簡明疼痛評估量表（BPI）英文原版表單見圖3。

圖2 癌癥疼痛診療規范（2018年）

圖3 簡明疼痛評估量表（BPI）原版

圖4 英文原版評估量表中翻譯漏掉的部分

漢化版在翻譯過程中把簡明疼痛評估量表（BPI）英文原版使用規則（評分標準）漏掉了。在翻譯不完整的情況下，醫護人員使用肯定會受到影響。隨后該漢化版評估表單在北京、江蘇等地出臺的癌癥護理指南也照搬。

案例2：翻譯錯誤

本案例涉及的評估量表為Caprini血栓評估量表。圖5是某發達地區組織專家制定的2020版指南里面Caprini血栓評估量表。圖6是Caprini血栓評估量表發明人公布在自己個人網站的英文原版表單。

圖5 臨床指南里面的Caprini血栓評估量表（漢化版）

圖6 Caprini血栓評估量表（英文原版）

圖7  2020版指南（Caprini血栓評估量表（表5）） 

圖8  caprini-dvt-risk-assessment（英文版）

由于頁面的關系源文件都放在百度網盤里面。感興趣的讀者微信掃一掃即可查看。漢化版相對原版有多處翻譯有問題的地方。比如在1分項里面計劃性小手術評分標準（小于45分鐘）、大手術評分標準（超過45分鐘）、炎癥性腸病史把原版里面（如克羅恩病或潰瘍性結腸炎）翻譯沒了，其他的高危因素（BMI大于40、吸煙、需要胰島素治療的糖尿病、化療、輸血和手術時間超過2小時）也漏了。最夸張的是因為原版1分項只有13條漢化版的居然有15條。

2.3.2 沒翻譯

從標準化和規范化角度出發，部分業務流程涉及的一些診療方案、評估單國內是沒有的。這個時候就需要去國外醫療協會、專業的網站去檢索。然后翻譯成漢化版。現實情況沒有人去翻譯。

案例3：多維度疼痛評估單

多維度疼痛評估量表分為兩種：一種是能正常交流病人的評估量表還有一種是不能正常交流的病人的評估量表。（補充一個知識點：我們日常使用的評估量表其實都有一定的使用條件。在信息化建設過程中一定要去關注評估量表的使用條件。現實當中一張評估量表適用于所有情況。）筆者在這里指的是非言語疼痛行為量表（CNPI），讀者可以去試試在百度里面是否能搜索到漢化的非言語疼痛行為量表（CNPI）。圖9是筆者在美國癌癥護理協會官網上找到非言語疼痛行為量表（CNPI）英文原版。圖10是筆者根據英文原版表格翻譯的漢化版。

圖9 非言語疼痛行為量表（CNPI）英文版 

圖10 非言語疼痛行為量表 （CNPI）漢化版

翻譯過程不能做到準確無誤。生產資料本身就有問題，那么生產工具生產出來的產品肯定會有問題的。

分析落差：

2.4.1 漏

案例4 某三甲醫院一起醫療涉訴糾紛

下面圖片來源于中國裁判文書網。由于涉及患者隱私，關鍵部分做了馬賽克處理。

圖11 判決書內司法鑒定意見書部分（醫院過失部分）

圖12 判決書內司法鑒定機構判定醫院承擔責任比例

圖13 判決書內判決結果

圖14 人衛版兒科學（第六版）134頁第十三節新生兒出血癥預防

該案例發生在西南某市級三甲醫院產科。該新生兒由于腦出血導致腦癱。患者家屬起訴醫院。經過第三方司法鑒定機構鑒定發現醫院未按要求給新生兒和產婦注射維生素K1.診療過程合規性不滿足要求。最后判賠212w。

圖15 人衛版兒科學（第六版）132頁第十三節新生兒出血癥病因和發病機制

這種診療方案遺漏一些處置措施的情況在大部分醫院很常見。一方面：醫護人員再教育培訓不完善，很多時候相關知識還停留在以前。另一方面：醫院信息系統設計也不合理，對診療方案精細程度做的不到位，當醫護人員遺漏相關處置措施的時候也沒及時提醒。

2.4.2  未及時更新

這里所指的未及時更新是醫院日常診療方案未參照最新的診療指南更新。

案例5：筆者的一位朋友小孩在醫院就診的遭遇

筆者的一位朋友最近怒發朋友圈瘋狂吐槽自己小孩在醫院就醫經歷。經筆者詢問朋友的小孩先后去了兩家醫院。兩家醫院的診斷有一定的出入。第一家醫院診斷是手足口病，第二家醫院的診斷是腸道感染。筆者逐項核對了朋友提供的兩家醫院病歷資料發現。兩家醫院的診斷都有站不住腳的地方，信息系統未及時更新疾病診斷的最新要求。

圖16 《手足口病診療指南（2018版）》疾病確診標準

第一家醫院的醫生可能就依據流行病學史以及臨床表現就做了相應診斷。輔助檢查就只做了一個血常規。手足口病確診標準的檢查一項都沒做。

第二家醫院也是同樣的問題依據臨床表現就做出相應的診斷。輔助檢查只做了糞便常規、最關鍵的病原學檢查糞便細菌培養就沒做。

補充一個知識點：如何進行醫療損害的司法鑒定：司法鑒定機構就是用醫院信息系統產生病歷打印出來。對照相關臨床指南，看病歷是否能體現出指南要求的地方，從而判斷責任。

圖17 兒童急性感染性腹瀉病診療規范（2020）輔助檢查

案例6：PE+DVT 綜合評估和診斷流程

PE（肺栓塞）+DVT（深靜脈血栓）不少醫院都上線的CDSS（臨床輔助決策）其中一個功能就是VTE（VTE（靜脈血栓栓塞）= PE（肺栓塞）+DVT（深靜脈血栓））智能防護系統。筆者在這根據《中國血栓性疾病防治指南》、《上海市普通外科病人靜脈血栓栓塞癥防治管理規范（2020）》、《2019歐洲心臟病學會（ESC）急性肺栓塞診斷與治療指南》整理的DVT與PE綜合評估和診斷流程。由于篇幅的原因筆者在這分別上傳到百度網盤，提供文檔二維碼。大家掃一掃就可以查看。各位信息科的同行可以去核對一下已上線的VTE智能防護系統業務流程是否及時更新到最新的要求。

圖18 DVT綜合評估和診斷流程

圖19 PE綜合評估和診斷流程

案例7：臨床路徑更新問題

國內醫院在規范醫生診療行為普遍采用臨床路徑。信息系統設計的時候很多也是基于臨床路徑來實現相關功能。但是有部分臨床路徑已經很多年沒有更新了。以兒童1型糖尿病臨床路徑為例：它的最新版本為2010年版。最新的《中國兒童1型糖尿病標準化診斷與治療專家共識（2020版）》已經更新到2020年版。

圖20 2010年版臨床路徑

圖21 2020年版臨床指南

20年版臨床指南里的部分內容相對10年版臨床路徑已經有了調整。以血糖測定為例：2010年版臨床路徑里為4次/天或8次/天。2020年版指南里面：初發患兒建議每日3餐前、餐后2~3h、睡前和夜間2:00~3:00、加餐前后共測血糖6~10次；劇烈運動前、中、后需加測，已確定是否需要加餐；有低血糖癥狀時及糾正后及時復測。當然在實踐中，第三方司法鑒定機構鑒定的標準肯定是以最新的臨床指南為準。

2.4.3 處置措施不滿足條件

案例8：臨床護理評估單混用的問題

最常見的以臨床護理評估單為例：每種壓瘡評估單是有一定前置條件的，根據前置條件的不同一般分為：Braden-Q兒童壓瘡風險評估表、Braden一般人壓瘡風險評估表、ICU的Cubbin& Jackson評估表、Norton 老年患者壓瘡評估表、手術室壓瘡評估表等。但是大多醫院（包括發達地區三甲）所有患者都通用一張壓瘡評估單。

像第一篇文章里面提到不良壓瘡不良事件上報里面的業務流程里面也涉及到壓瘡這個業務流程。大多數醫院其實漏了一步，在評估確定患者發生壓瘡之后漏了壓瘡傷口評估以及傷口護理。后面我在第三篇文章里面會詳細講一下相關設計與整理。

案例9：某產傷綜合征醫療損害案例

某醫院一起產傷綜合征。胎兒由于過大經陰道分娩時造成臂叢神經損傷導致肢體活動功能受影響。背景知識:目前沒有任何一種方法能完全準確預測胎兒體重。很多時候產前預測胎兒體重3000g但實際分娩出來的時候胎兒體重超過4000g（巨大胎兒標準）。這個時候如果采用傳統自然分娩很容易導致產傷的發生。所以在教科書里面要求至少2種以上評估工具來預測胎兒的體重。該案例被定責其中一個原因就是前期醫院只采用了一種方法來預測胎兒體重。

分析落差的總結：

長期以來我們的醫學院缺乏這種標準化規范化培訓課程體系。標準化規范化不經過系統培訓是沒有這種意識。其次地區經濟發展水平、地方政府投入、人員受教育程度導致在標準化規范化方面存在差異。最后對于醫護人員繼續教育培訓的不足、信息系統設計不合理等等因素都是造成上述問題的原因。

知識點1：不少同行可能會有疑問，標準化規范化的用處？

醫院在熱衷于電子病歷建設的浪潮之下，有多少人意識到醫療涉訴糾紛鑒定標準從2018年開始有所調整。2018年之前會考慮當地醫療水平、還有患者自身疾病發展導致的一些不良后果。對于業務流程以及診療方案的合規性要求這塊還是留有一定操作空間。2018年出臺一個司法解釋之后，當地醫療水平、醫療機構人員、患者本身這些就變成次要因素。主要認定醫院是否有過錯就變成依據法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范進行認定。當地醫療水平就變成參考因素。

圖22 司法解釋涉及醫療鑒定標準章節

通俗來說只要發現醫院在對病人診療的過程中診療方案不合規（漏、沒有及時更新、不滿足某些處置條件），沒有采取正確的診療方案來干預病人不良后果的發生。那么病人一旦發生不良后果起訴醫院。醫院都要承擔相應的責任。結合相關案例來看：鑒定標準對合規性要求嚴厲了不少，甚至可以說是一刀切。

筆者所在區域的一家三甲醫院。它在2018年、2019年都沒有任何一起醫療涉訴糾紛發生。2020年第一起案子就被判定全責，賠償了患者家屬156w，加上后續的訴訟，2020年該醫院整體需要賠償患者的金額可能遠超300w。2021年五月份筆者瀏覽了該院第一起司法涉訴糾紛庭審過程：患者家屬索賠金額大約在149w，醫院被第三方司法鑒定機構定責90%。這種問題欠發達地區醫院案例會比較多一點，但是發達地區也不排除。筆者關注的發達地區兩家三甲醫院（電子病歷評級以及互聯互通都不低），都有類似案例被司法鑒定機構定責，從而賠償患者家屬。

又有讀者會產生疑問，開醫院都會賠錢，賠錢很正常。筆者認為隨著經濟的發展、患者維權意識的提高，國家打擊醫鬧行為力度加強，2018年開始醫院涉及醫療損害糾紛案件數量有所增加，且鑒定標準提高導致在相關案例中醫院被定主要責任以上的比例也有所增加。目前案例中死亡賠償金+醫療費+被扶養人生活費等大約在150w左右。就是定一個20%輕微責任，醫院都需要賠償幾十萬。很多醫院一年賠償金額加起來夠買一臺CT或是把醫院信息系統更換成全新的系統。這些變化對醫院信息化建設都提出了更高的要求。

這些變化具體到醫院信息系統的影響：①醫院信息系統在精細化需要加強：信息系統產生的病歷資料是否能夠體現相關診療規范里面的要求；②需要信息系統根據最新的指南來更新信息系統里面的業務流程以及診療方案。筆者向感興趣的讀者推薦兩個網站：上文提到的中國裁判文書網、中國庭審公開網。只需要輸入“醫療損害”這四個字，就可以在這兩個網站檢索出相應的醫療涉訴糾紛。中國庭審公開網能完整還原庭審過程，有些時候還會邀請第三方鑒定機構專家出庭對鑒定過程進行一個解釋。中國裁判文書網主要是看醫院過失被定責的地方。筆者在里面學到不少東西。每當新出一起判決書讀者可以瀏覽醫院被定責的地方是否由于信息系統設計不合理導致。今后醫院在信息化建設過程中就要規避相應的風險。

圖23 http://tingshen.court.gov.cn/

圖24 https://wenshu.court.gov.cn/

知識點 2：

站在甲方（醫院角度）醫院究竟需要什么樣的知識庫？據筆者了解大多數廠商的知識庫就是人衛版的那套知識庫。作者日常在整理知識庫的時候雖然也用到人衛版知識庫，但是除此之外還包括中華醫學會定期組織國內專家制定的各種疾病指南、國外的一些最新臨床指南、愛學術（一個基于國內各種醫學期刊一個檢索工具）、Google學術、PubMed、國外最新原版圖書（Nursing Diagnoses Definitions and Classification（2018-2020））。知識庫的整理與完善是一個漫長且復雜的過程，很多公司一味追求效率，在這方面花的功夫不夠。這也是一些醫院上線CDSS之后臨床醫生不用的原因，甚至更有上線CDSS醫院因為醫療過失導致的百萬級別賠償。核心問題還是更多的只是為了應付電子病歷評級而不是關心臨床真正需要什么樣的知識庫。也提醒同行考慮醫療涉訴糾紛鑒定標準提高對知識庫產生的新要求。我會在第三篇文章里面結合實際為大家介紹一下知識庫、業務中臺設計與整理的問題。

傳統醫療數據和業務需要進行加工處理才能導入系統。下面舉幾個例子以便大家有一個清晰的認識。我們在上線新系統之前、不能只是簡單的看一個軟件功能列表、PPT。這些細節方面也需要關注一下。

案例10：評估單結構化改造

臨床日常會使用很多評估單，其中的評估項如圖25所示。在面癱里面的評分為1評分項是輕微。后面括號里的微笑時鼻唇溝變平、不對稱是對輕微的評分標準。在設計系統表單的時候需要做一定的改造。

圖25 美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）中第四評估項

下面以壓瘡評估單Braden壓瘡風險評估量表為例。圖26是Braden壓瘡風險評估量表紙質表單電子版，由于頁面關系上傳自百度網盤。用微信掃一掃就可以查看。圖 27是用墨刀設計的Braden壓瘡風險評估量表原型圖也就是經過改造之后導入系統結構化表單。用微信掃一掃可以在手機上查看與操作。

圖26 Braden壓瘡風險評估量表電子版 

圖27 結構化改造之后Braden壓瘡風險評估量表原型圖

案例11：口服用藥閉環業務流程改造

圖28是口服用藥業務閉環流程圖，圖29用墨刀設計的口服用藥閉環業務流程原型。只是代碼還沒敲進去數據庫還沒連接，手機掃一掃可以查看具體操作。

圖28 口服用藥業務閉環流程圖

圖29 口服用藥業務流程閉環改造原型圖

圖29原型圖就是按照電子病歷應用水平分級評價標準6級（全流程醫療數據閉環管理、高級醫療決策支持）來設計的。里面有讀者好奇圖28看到有退藥流程。圖29原型里面沒有見到。這里留個懸念，筆者通過某些細節處理來實現這個功能。這種口服用藥業務閉環流程是屬于比較簡單好實現的。

下面給各位信息科老師留道作業。同時你也可以拿著這到作業去考一考醫院軟件供應廠商。圖30是中國新生兒復蘇項目專家組于2016年在北京修訂的《中國新生兒復蘇指南》里面的配圖，新生兒復蘇流程圖。適用場景當新生兒分娩出來發現apgar評分比較低，新生兒有窒息或者胎兒呼吸窘迫情況發生。這時候需要對新生兒進行復蘇。指南里面對新生兒復蘇這個過程要求詳見圖30。相比圖27口服用藥業務閉環流程圖。圖30包含了用藥、監測評估、處置等等多個業務流程，一環套一環。我們如何把這個復蘇過程完整的設計進信息系統是有一定難度的。一旦醫院信息系統不能真實反映這個過程，在某些司法案件中就會被判定為復蘇不規范存在過錯，醫院會面臨承擔賠償責任的風險。

圖30 新生兒復蘇流程圖

案例12：非機構化數據改造問題

非結構化數據是數據結構不規則或不完整，沒有預定義的數據模型，不方便用數據庫二維邏輯表來表現的數據。包括所有格式的辦公文檔、文本、圖片、XML, HTML、各類報表、圖像和音頻/視頻信息等等。可參考圖31影像圖片、圖32影像報告單。

圖31 影像圖片 

圖32 影像報告單

在臨床數據中心設計的時候也需要對非結構化數據進行一定改造處理才能做到互聯互通。因為里面還涉及到電子病歷、病人預約、排期與排班、PACS等多個院內系統之間流程之間交叉。由于篇幅的關系在這就給大家留個懸念歡迎大家討論。

案例13：數據加工處理

本案例所指的數據：信息系統里面帶數字的比如體溫35.6℃。在傳統信息系統里面涉及醫療數據錄入系統的時候很喜歡把所有的數據合在一起。下面以生命體征（呼吸、脈搏、體溫、血壓）為例為大家舉例。按照“中臺”思路如何加工處理。正確的做法：把呼吸、脈搏、體溫、血壓全部拆分。以XX（醫療數據）記錄單+XX（醫療數據）折線圖形式去保存數據。這樣做的好處每個數據彼此之間都相互獨立。詳見圖33結構圖。解釋一下什么XX（醫療數據）記錄單：就是類似于傳統護理記錄單形式表單，但是表單只記錄單獨一個數據。以體溫為例：體溫記錄單就是單獨一張記錄患者一天24小時產生的所有體溫醫療數據。XX（醫療數據）折線圖在XX（醫療數據）記錄單數據基礎上，以可視化圖形形式去給患者展示數據變化趨勢的圖形。后續一些應用或者需求還需要調用基礎數據的時候。可以直接到每個醫療數據記錄單里面直接提取。或者直接以附件的形式把醫療數據記錄折線圖以附件形式直接展現給醫護人員告訴他們患者生命體征可能超出正常值需要干預。具體的解決方案我會在第三篇中臺基礎組件設計里面為大家展示。

圖33 數據加工處理流程圖

（未完待續）