在我國20多年來醫藥衛生領域的醫療、醫保和醫藥的聯動及發展進程中，以患者為中心的醫療服務理念貫穿始終。傳統的醫療、醫保和醫藥之間的互動與患者之間呈現出提供與被提供的被動關系。當前在互聯網為平臺下的醫療服務領域，患者具有更大的自主選擇權，由被動變主動，有助于患者在互聯網平臺上主動尋求優質醫療資源，既滿足了患者多層次的就醫需求，又為我國互聯網醫療的建設邁出了堅實的一步。

隨著互聯網技術與醫療的融合發展，公立醫院互聯網醫療大大地提高了醫療服務效率，使傳統的就醫模式煥然一新。尤其是新冠肺炎疫情防控期間，線上就醫極大地減少了人員流動，為患者提供更便捷的就醫體驗。隨著國家系列政策的出臺，公立醫院互聯網醫療逐步步入正軌。

1 互聯網醫療下醫療、醫保和醫藥新發展

公立醫院作為新冠肺炎疫情防控期間的主力軍，在醫療救治過程中，各醫療機構逐步回歸公益性。新冠肺炎疫情防控期間，互聯網醫療的建設增強了公立醫院衛生資源可及性，較好地實現了互聯網與醫療的融合聯動。自從2015年烏鎮互聯網醫院作為全國首家互聯網醫院建立后，實體醫療機構與互聯網醫療的融合不斷成為社會聚焦的話題，公立醫院與互聯網企業合力盤活線上醫療，為互聯網醫療建設提供發展動力。從政策出臺角度看，我國互聯網醫療主要經歷了提出、完善和發展的3個階段。在政策的出臺與不斷完善中，進一步提高了公立醫院建設互聯網醫院的積極性。

1.1 從醫療角度看，線上診療的發展促進了優質衛生資源共享

我國互聯網醫療早期實踐中，由于尚未出臺相應政策對線上平臺的就醫活動提供支持，這使得互聯網醫療在一段時期內只能成為線下醫療的補充。據《2020中國互聯網醫院發展研究報告》統計，2019年全國158所互聯網醫院中，由企業新建醫療機構占56.7%。由此可見，新冠肺炎疫情發生前，公立醫院參與線上醫療的積極性不高。發生疫情后，在政策的推動以及不斷增加的就醫需求下，公立醫院互聯網醫療建設發展迅速。互聯網醫療突破了區域局限性，一定程度上使我國優質醫療資源分布不均等問題逐步得到緩解。另外，線上問診推進分級診療，促進線上疾病分流，緩解線下醫院的就診壓力。線上醫療一定程度上突破了傳統線上就醫的局限性，這是醫療這一環節作為互聯網醫療服務中健康保障的重要表現。

1.2 從醫保角度看，線上實時結算等支付方式的變革是互聯網醫療的一大突破

2019年《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》明確提出互聯網醫療要逐步推進線上線下醫療項目實行平等的支付報銷政策，不再僅限于自費患者的支付，為醫保線上支付報銷提供了政策支持。不論是公立醫院還是互聯網企業為主體的互聯網醫療，支付方式的線上更新，彌補了互聯網醫療早期存在的政策短板，減輕了線下支付報銷的壓力，便捷了就醫過程中的支付報銷等流程。同時，移動支付與刷卡實時結算等支付結算方式的結合，為患者提供了更大的自主選擇權，從“醫生為主導”向“以患者為中心”的轉變將很大程度上促進線上醫療服務的開展，體現出醫保這一環節作為互聯網醫療落地執行的核心措施。

1.3 從醫藥角度看，互聯網醫療下處方開具與藥品配送得到政策支持

2017年，國務院《新一代人工智能發展規劃》要求推進醫藥監管智能化，線上交易信息公開透明化，有助于加強互聯網藥品、醫療器械的交易監管。為配合醫藥領域在互聯網建設中處方開具及配送保障，2018年《關于深入開展“互聯網+醫療健康”便民惠民活動的通知》中鼓勵有條件的醫療機構推進“智慧藥房”建設，允許復診時醫生在線開具部分常見病、慢性病處方，及時對接處方系統與藥房配藥系統，各醫療機構可委托第三方機構完成藥品配送，為患者提供自取與配送相結合的多種取藥方式。2020年國家醫療保障局印發《關于優化醫療保障經辦服務 推動新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，表示在疫情防控期間，我國將實施“長處方”報銷政策，支持醫療機構合理增加單次處方用藥量，在互聯網復診治療中，經醫生評估后，對慢性病患者可將處方用藥量由原來的7天左右放寬至3個月。互聯網醫療下的醫藥領域，一方面應做好線上處方與配藥的有效銜接，另一方面應完善藥品的安全配送，保障藥品這一環節在互聯網醫療下成為實現健康保障的重要途徑。

2 互聯網醫療下公立醫院實施現狀

新冠肺炎疫情發生前，互聯網企業建立的互聯網醫療多于公立醫院的互聯網醫療。受新冠肺炎疫情影響，我國公立醫院互聯網醫療“異軍突起”。作為診療活動的主力軍，逐步實現了與互聯網企業和患者之間的互通聯動，呈現出由政府、公立醫院、互聯網企業和患者組成的三角四方關系結構。在我國互聯網醫療的三角四方關系結構中，政府居于主導地位，在互聯網醫療中起到了重要的銜接作用，與公立醫院、互聯網企業和患者進行著稅收征繳與補貼支持等反饋工作。選取北京市首批開通互聯網線上復診的中日友好醫院以及以打造“人口健康信息平臺”為起點的福州市公立醫院為例，以此說明我國目前公立醫院互聯網醫療實踐情況（表1）。

表1 互聯網醫療下公立醫院實踐情況比較

以北京、福州為例的公立醫院互聯網醫療建設，都是借助互聯網企業的大數據平臺，整合醫療信息數據，將線下醫療資源在線提供給患者，形成以復診為主要導向的互聯網醫療，公立醫院的互聯網醫療在就醫、支付以及處方開具等方面有了新突破，尤其是新冠肺炎疫情防控期間，在應對突發性公共衛生事件下發揮著重要作用。

3 互聯網醫療下公立醫院在醫療、醫保與醫藥的思考

當前我國公立醫院開通智能化、數字化的互聯網醫療服務，既優化了就診流程，也釋放了大數據信息平臺的活力。在伴隨互聯網醫療發展的同時，也暴露出一些問題，法律法規的不健全、專業型人才的缺乏、醫保基金線上監管權責界限模糊以及患者用藥安全與隱私存在保護漏洞等問題不容忽視，互聯網醫療發展中機遇與挑戰并存。

3.1 以醫療為基礎的線上就醫環境中，醫療監管相關法律法規建設尚不完善

在醫療機構與互聯網企業的合力推動下，互聯網醫療通過線上復診，分流患者，實現跨區域的醫療資源共享，就醫便捷化程度有所加強。但由于互聯網醫療作為我國新興行業之一，在本就缺乏專業型人才的醫療衛生領域，毫無疑問，業務繁忙的公立醫院醫生難以及時應對互聯網的就醫需求。另外法律法規等相關監管與執法能力尚未完善，醫生的準入審核制度、線上醫療活動的質量、患者就醫信息的隱私安全等缺乏全面有效的監管與法制化保障。因此，我國在完善以醫療為基礎的線上就醫環境下，盤活優質醫療資源、健全法律法規的目標任重而道遠。

3.2 在實施線上醫保報銷的同時，醫保基金線上監管權責界定也面臨挑戰

國家將符合條件的互聯網醫療服務納入醫保支付范圍，一方面，完善早期互聯網醫療的政策缺陷，保障參保人受益。另一方面，由于國家對醫保數據尚未健全統一監管，醫保基金涉及對象廣，牽涉主體多，權責界定較為模糊，針對醫療機構及患者的信息安全及基金監督制度的建立仍是當前面臨的一大挑戰。多年來，針對醫保基金的監管常出現“九龍治水”與“缺權少權”同時并存的現象，政府層面缺乏對監管權責的清晰界定。另外，在經濟利益的引導下，醫患雙方容易出現過度醫療、過度消費等騙保行為。加上我國缺乏針對互聯網醫療的“事前、事中與事后”方面的全流程監管，缺乏權責統一的監管責任體系，難以真正為醫保基金的安全使用撐起制度的保護傘。

3.3 作為實現健康的重要途徑，藥品監管與配送成為廣泛關注的焦點

由于長期以來我國過度依賴傳統醫療，“以藥養醫”以及醫藥企業為謀利而盲目地開發“新藥”等逐利性因素的影響下，傳統的就醫模式使得公立醫院逐步忽略了公益性，再加上藥品流通環節過長，增加了藥品流通成本，直接導致群眾“看病難、看病貴”現象。互聯網醫療的發展，雖在一定程度上有了就醫模式的新突破，可傳統醫療服務模式早已根深蒂固，對于互聯網醫療的公信力建設急需加強，缺乏線上藥品流通監管制度建設。另外，互聯網醫療帶動了第三方配送平臺的出現，但在新冠肺炎疫情防控期間，藥品的采購、配送等流程監管不足，第三方藥品配送跟不上等問題制約互聯網醫療進一步發展。因此，為保障醫藥繼續為患者健康保駕護航，應將藥品監管與配送重視起來。

4 互聯網醫療下多主體協同發展的優化建議

在政府為主導的互聯網醫療建設中，有效聯動公立醫院、互聯網企業及患者，有利于實現互聯網醫療中“三角四方”的協同發展。為此，有必要建立貫穿事前、事中和事后相結合的全流程監管體系，從醫療、醫保和醫藥三醫角度出發，建立政府為主體，企業、公立醫院與社會協同實施的監管體系。

4.1 保障互聯網醫療法制化建設，完善相關法律法規及監管體系

醫療領域，國家衛生健康委員會對醫療服務平臺等方面的建設實施主要監管職能，針對互聯網企業的線上平臺的監管，應協調國家工信部等相關部門對技術上的監管予以輔助配合，從而保障線上醫療活動的質量，為線上醫療提供強有力的法制化監管。（圖1）

圖1 醫療領域的線上監管

4.2 嚴格審核多主體醫保基金支付報銷，構建醫保基金協同監管機制

醫保領域，建立完備的監管制度仍然是醫保基金長效發展的基礎。應以國家醫保局為主體，嚴格審核醫保基金的線上支付報銷，與互聯網企業與公立醫院共同構建線上醫保信息聯網，建立線上審核平臺，從而更好地實施醫保基金的在線結算服務。（圖2）

圖2   醫保領域的線上監管

4.3 提高線上購藥服務規范化，打造線上藥品費用審核和稽核系統

醫藥領域，由國家衛生健康委員會對提供醫療器械和藥品買賣的服務平臺進行監管，檢驗線上藥品與器械的質量，同步線上線下藥品費用監管與稽核系統，鼓勵線上醫藥服務與互聯網醫療服務的融合發展。（圖3）

圖3  醫藥領域的線上監管