公立醫院是我國醫療服務的主體。近年來特別是黨的十八大以來，公立醫院改革發展作為深化醫藥衛生體制改革的重要內容，取得了重大階段性成效。為提高衛生健康供給質量和服務水平，必須把公立醫院高質量發展放在更加突出的位置。在CHIMA 2021大會上，國家衛生健康委醫政醫管局副局長李大川深入剖析了公立醫院績效改革和高質量發展方向。

以下內容根據李大川副局長演講內容整理。

醫院是我國醫療服務體系中守護人民群眾生命安全和身體健康的主陣地，包括日常的醫療衛生服務、突發公共衛生事件的處置，以及其他突發公共事件的處置。在醫院里面，公立醫院又是醫療服務體系的主體，也是完成日常診療服務和處置突發公共衛生事件發揮作用的主體。三級醫院，尤其是作為主體的三級公立醫院，以有限的醫療資源，為人民群眾提供了優質高效的醫療服務。三級醫院普遍服務水平和管理水平較高，在為患者提供更好的醫療服務中發揮了很大作用。所以下一步要更好地開展工作必須依靠公立醫院，尤其是三級公立醫院。公立醫院在日常工作中，特別是突發公共衛生事件的處置中發揮了重要作用。以新冠肺炎疫情的處置為例，從去年開始，有3087家醫院被確定為新冠肺炎定點機構，6836家醫院開設發熱門診，同時230余萬醫務人員參加防控救治相關工作，340多支醫療隊、4.2萬余名醫務人員馳援湖北等。公立醫院做出的貢獻有目共睹。

公立醫院績效考核從幾年前啟動，到現在時間不長，但是考核結果的確對公立醫院發展，確保其公益性，調動其積極性發揮了積極的作用。通過2018年和2019年績效考核結果來看，公立醫院發展呈現以下態勢。

第一，公立醫院的績效考核“指揮棒”作用越來越顯現。比如公立醫院考核共有55個指標，其中各個指標都有不同程度的改進。比如病案首頁數據項目完整率是99.99%，眾所周知，醫院數據質量非常重要，要實現醫院管理的目標，必須有信息化支撐，首先要對數據質量本身有所把握。對醫療機構而言，績效考核之后，有關數據質量提升的工作效果比較明顯。電子病歷評價等其他和信息化密切相關的工作，也是推進醫院信息化提升比較好的基礎。主要體現在以下方面：醫療服務流程持續優化，這也是我們重點抓的方向；合理用藥水平在穩步提升，在這個過程中，委管醫院包括一些國家區域醫療中心表現更為突出，體現了在整個醫療服務和醫療管理過程中的領頭羊地位。

第二，三級公立醫院向高質量發展方向穩步推進。主要體現在以下幾個方面：1.分級診療制度建設取得階段性成效，尤其是下轉患者增長幅度較大，包括門急診、住院，都有很多下轉現象；2.三級公立醫院的出院患者手術占比、微創手術占比、四級手術占比都有穩步提升。同時醫療技術能力也在不斷增強，治療、安全和效率也在同步提升，反映疾病診療能力的DRG組數中位數比上年增加27組。手術中的感染率、死亡率都在下降；3.公立醫院內部管理能力以及未來持續發展的能力在增強，運營效率在改善，主要體現在萬元收入能耗支出和大型醫用設備日常管理中，都有一些很好現象。有些省份在這方面做得比較好，大家可以互相借鑒；4.醫藥費用增幅也趨于平穩。醫藥費用跟整個經濟社會相同步，肯定有增幅，但是增幅過大，超過人們的承受能力是不行的。通過績效考核看到醫藥費用增幅處于比較合理的區間，這個結果是整個醫療衛生體制改革和各個醫院發展的結果；5.公立醫院的經濟狀況有所改善，三級公立醫院醫療盈余率比較，2019年比2018年的虧損率同比減少了4.77個百分點；6.“兩個允許”政策逐步落實。習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出了“兩個允許”（編者注：“兩個允許”是指允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。），整個醫師的日均住院工作負擔日趨下降，人員經費占比也有提升；7.人才培養和學科建設繼續加強，持續發展機制不斷健全，主要體現在首次參加醫師資格考試通過率、進修人數、薄弱學科人才隊伍建設、科研經費總量等方面；8.公立醫院績效考核的第四個內容是關于滿意度，整體醫務人員的滿意度和患者滿意度，都維持在一個較好的水平，也有待提高。

但是，值得注意的是，績效考核也遇到了一些挑戰。

第一，發展不充分的問題逐步改善，不平衡問題仍然突出。從區域看，華北、華東、中南地區以及西南的四川和重慶整體指標比較好，東北、西北、西南地區（除四川、重慶之外）整體偏弱，需要給予更多關注、指導；另外，醫療服務能力、科研項目經費、緊缺醫師儲備、信息化建設等方面呈現明顯的兩極分化趨勢。信息化建設不僅涉及投入，也關系到整體布局和整體思考安排。因此，醫院下一步的信息化建設，關鍵是圍繞公立醫院的功能績效進行布局和考慮。

第二，住院患者跨省異地就醫現象仍然存在。當然我們不是消滅這種現象，一些經濟不發達地區的百姓到經濟發達地區的醫院去看病，是必然存在的，這跟經濟收入不能完全劃等號。不過，針對這一現象，需要在區域醫療中心布置和國家醫療中心安排上進行重點考慮，盡可能減少百姓跨省跨區域就醫。當然我們也注意到，省外就醫的主要病種，也是下一步在區域醫療中心和醫學中心布局時要考慮的。實際上有些病種在當地應該是可以解決的，比如支氣管炎、慢性缺血性心臟病等都是目前跨省就醫比較多的病種。

第三，運營效率有待進一步加強。由于歷史原因，醫療機構在整體效益效率管理方面始終存在比較薄弱的環節，這些年抓了很多，效果有所顯現，但整體上和醫療管理相比較，運營效率還有很大需要改進的空間。比如有將近40%的醫院資產負債率大于50%，因此下一步完善落實相關政策的任務比較艱巨。同時，很多醫療機構對經濟管理的重視程度也沒有達到要求，只有不到一半的醫院有總會計師，總會計師參與醫院的運營管理作用也沒得到充分發揮。在持續發展方面，臨床帶教師資的培養有待加強，整個醫師的總量、素質和層次還不能滿足當前醫療服務的需要，因此在師資培養方面還有薄弱環節。

第四，內部管理水平有待進一步提高。目前，醫院內部管理這一塊有待加強，比如在信息化建設方面，還有316家三級公立醫院的電子病歷應用水平未能達到3級，這是很基本的要求。當然，2020年的評級結果比2019年有所改善，但是還有一些醫療機構沒有達到基本要求。在大型醫用儀器設備管理和臨床用藥合理性管理方面，還有很大空間。高值醫用耗材收入占比較高，仍有逐年上升的趨勢。和患者滿意度相比，醫務人員滿意度還比較低，只有78.76分，醫務人員積極性有待進一步調動，這不僅體現在待遇上，還有很多內容需要加強。

日前，國務院辦公廳發布了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（以下簡稱《意見》），主要提出了在“十四五”期間，包括到2030年甚至到2035年，推動公立醫院高質量發展的總體要求。《意見》總體要求是以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會的精神，堅持以人民健康為中心，加強公立醫院主體地位，堅持政府主導、公益性主導、公立醫院主導，這三個主導是我們未來一段時間整個醫療衛生服務體系建設，尤其是公立醫院建設的指導思想。

《意見》強調，堅持醫防融合、平急結合、中西醫并重，從去年新冠肺炎疫情處置，到今年河南水災的影響，包括一些突發事件的影響，要做到平急結合，的確有很多要思考和改善的地方。另外，如何貫徹中醫藥法，在醫療機構如何實現中西醫并重，也是我們面臨的不小挑戰。

《意見》指出，以建立健全現代醫院管理制度為目標，強化體系創新、技術創新、模式創新、管理創新，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局。力爭通過5年努力，實現公立醫院的發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要求，目標是更好地提供優質高效的醫療衛生服務，防范化解重大疫情和突發公共衛生風險，為建設健康中國提供有力支撐。

當前，公立醫院在國家醫療衛生服務體系中占據主導地位，推動公立醫院高質量發展應該以其公益性主導的原則。《意見》主要提出了以下幾個方面的內容。

1.構建公立醫院高質量發展的新體系

第一，打造國家和省級高水平醫院，主要是依托現有資源規劃設置國家醫學中心、臨床醫學研究中心、區域醫療中心(均含中醫)和中醫藥傳承創新中心。同時，還要加強臨床重點專科群的建設。目標是集中力量開展疑難危重癥治療技術攻關，開展前沿醫學科技創新研究和成果轉化，培養高層次醫學人才，帶動全國醫療水平邁上新臺階。提升省域診療能力，減少跨省就醫。公立醫院新的發展體系包括三級醫院、二級醫院和基層醫療機構，更上層的就是國家醫學中心、臨床醫學研究中心、區域醫療中心、中醫藥傳承創新中心。這是整體四級布局的安排，和過去三級布局比較，提出了更高的要求。

第二，發揮公立醫院在城市醫療集團中的牽頭作用。我們一直在抓醫聯體的建設，下一步要更好地發揮公立醫院在醫聯體中的作用，建設優勢專業專科，形成特色鮮明、專業互補、錯位發展、有序競爭的發展格局，帶動從基層醫院到大醫院之間的整體效能。

第三，發揮縣級醫院在縣域醫共體中的龍頭作用，包括縣鄉一體化、鄉村一體化。目前還有100多個縣沒有達到二甲水平，希望在“十四五”期間，通過縣級醫院的努力，和三級醫院的支撐幫助，努力使縣級醫院達到二甲水平。這里面還要體現中醫院特色的優勢。總體而言，城市地區，主要是三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心（站），農村地區，主要是縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室，各有分工，互相合作，解決好總書記提出的“大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”的指示。

第四，建立健全分級分層分流的重大疫情救治體系。整個醫療體系建設中要體現醫防結合和重大疫情救治體系，是一個很大的支撐。

2.引領公立醫院高質量發展新趨勢

第一，加強臨床專科建設。主要涉及重癥、腫瘤等幾個主要學科，也是目前跨省就醫比較多的學科。同時，兒科、病理等傳統上比較弱的學科也需要加強。

第二，推進醫學技術創新，尤其是解決衛生健康領域一些卡脖子的領域。總書記講“國際國內雙循環”，我們希望很多問題能在國內得到解決，希望用自身能力解決醫療衛生卡脖子的問題。

第三，推進醫療服務模式的創新。讓老百姓既能看得上病，也能看病更方便，符合要求，滿足需要，多學科的診療模式、責任制整體護理等。還有用藥咨詢門診，都是下一步要解決的問題。

第四，強化信息化支撐作用。要想達到上述目標，離不開醫療信息化的支撐。《意見》專門提出，要推動云計算、大數據、物聯網、區塊鏈、第五代移動通信等新一代信息技術與醫療服務深度融合；推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫院建設和醫院信息標準化建設；大力發展遠程醫療和互聯網診療；推動手術機器人等智能醫療設備和智能輔助診療系統的研發與應用。

3.提升公立醫院高質量發展新效能

提升公立醫院高質量發展新效能主要包括健全運營管理體系、加強全面預算管理、完善內部控制制度、健全績效評價機制等。這些都需要信息化支撐，從而使管理更加精準和精確，也能及時發現在管理上的風險，解決存在隱患。

建立健全績效考核機制。下一步會在以往工作的基礎上，進一步通過績效考核的方式發揮引領和指導作用，體現公立醫院的高質量發展。

4.激活公立醫院高質量發展新動力

包括改革人事制度和薪酬分配制度、健全醫務人員培養評價制度等，這也是未來幾年重點解決的問題，包括外部的政策支持和支撐、深化醫療服務改革和深化醫保支付方式改革。

5.建設公立醫院高質量發展新文化

《意見》提到了上述內容后，也重點強調了建設公立醫院高質量發展新文化：一是強化患者需求導向，一定要堅持以人民健康為中心，看患者有什么需求；二是建設特色鮮明的醫院文化，重點強調了弘揚偉大抗疫精神和崇高職業精神；三是關心關愛醫務人員。

6.堅持和加強黨對公立醫院的全面領導

《意見》提到要加強黨對公立醫院的全面領導，全面執行和落實黨委領導下的院長負責制，加強公立醫院領導班子和干部人才隊伍建設，要求選優配強醫院領導班子，全面提升公立醫院黨組織和黨員隊伍建設質量，發揮黨員帶頭模范作用。

7.加強組織實施

《意見》最后強調了如何落實推進公立醫院高質量發展，包括落實責任、落實投入責任、建立評價體系、總結推廣經驗等。

以上是公立醫院高質量發展當前面臨的形勢，以及公立醫院績效考核的出發點、落腳點，為公立醫院下一步發展明確了方向，以便更好地滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。