公立醫院績效改革一直是近年來重點推進的工作。在新型績效改革方案中，如何保證績效既能體現學科功能，又能鼓勵學科發展需要進行有益的嘗試。2016年7月至2021年6月，上海市第十人民醫院（以下簡稱“我院”）急診科在公立醫院績效管理工作中對急診績效體系進行了探索和改革。此次改革是在上海市第十人民醫院門診績效改革時同步進行的，兩個績效制度具有互補性和學科特性，側重點也不盡相同，其中急診績效改革主要為提升急診功能與定位，門診績效主要體現門診質量和服務量。

　　1 原有急診科績效體系中存在的問題

　　急診學科近年來發展迅速，學科地位提升，是全院重要的支撐學科。原有的分配體制以職稱為主，兼顧崗位，節日補貼的體制。但是原有績效體制有較多問題，具體表現如下：①節假日反常的高強度是急診特色，現有制度不能體現這一特色；②導致急診較低職稱人員工作學習熱情低，流動性大、業務能力低、崗位責任心低進而降低急診服務能力；③對危急重患者和復雜疾病患者接診熱情不高，而急診學科最大的特點就是“急、危、雜”，這恰恰是急診的根本；④急診醫護人員不愿意開展高技術含量的工作，導致急診救治能力下降；⑤急診高層次人才產出困難，在新形勢下保障地區患者人人享有健康的權利，需要高層次、穩定的急診工作團隊，然而這樣的模式很難形成高精尖團隊。

　　最重要的是，原有績效體系無法兼顧急診多個崗位的公平性。急診搶救室作為高強度搶救陣地，需要高素質人才；急診臺面需要及時識別患者，做好不間斷服務的同時要能應對突發緊急情況；急診監護室(EICU)作為急診的全技術核心和重要的技術保障力量，技術和救治理念需要不斷更新；而急診病房作為復雜疾病診治的場所，也要兼顧特色疾病的收治。4個主要部門工作強度和工作要求均不一樣，不同崗位有不同的要求：搶救室需要醫師有良好的救治和溝通能力，以及要有快速鑒別診斷能力；而臺面則需要有良好的識別能力，并有很好的體力維持較長工作時間；急診監護室要以嚴格的重癥醫學診療標準來開展工作，需要有精準治療理念和全面掌握多種技術；急診病房需要有全面的診療能力和診療思維，以及較好的科室運行構思、良好的溝通能力。因此需要考慮歸納急診具有的功能，在不同的崗位體現公平和效率。

　　2 急診科主要功能定位和該功能定位下的考核要點

　　隨著學科發展，現在我院急診已經發展成為擁有6層醫療大樓、固定員工138名的具有全面急診技術和涵蓋全急診病種的急診科。經過多年的發展，急診自有體系與諸多學科體系的“痛苦”磨合，使得我院急診明確了急診自身的“三大三小”的功能。

　　三大功能為“識別、搶救、支持”，三小功能為“托底、保障、應急”。績效作為重要的指揮棒作用，如何體現功能服務，需要探索復合急診特色，能促進學科發展的績效方案。

　　識別。和其他學科相比，急診患者具有診斷不易明確，病情變化快，病情涉及多個系統，病情主要矛盾不顯著而且轉換較快等特點，尤其是對于很多癥狀不典型的疾病，需要在第一時間進行識別歸類；對于很多患者則需要判斷患者疾病的嚴重程度，并決定采取相應的處理，因此，識別是急診科的第一關，也是急診區別于其他學科的顯著特點。此功能定位下，更需要建立獨立翻班的班次，也需要急診醫生及時識別重危疾病，并為科室所需要的特色疾病種類做傾向性診療。

　　搶救，準確說是“搶”出“救”治的時間。急診突出一個字“急”。在急危重癥患者進入急診后，如何獲得恰當的救治，搶出救治的時間，這是急診學科建設的核心內容。需要應用多種技術手段保證患者的生命體征，同時需要參與搶救的醫護人員有良好的體力，有很強的溝通能力，也需要對急診常見疾病和搶救技術有相當的熟悉程度。此功能定位下，需要翻班制和急診技術為核心的考核機制。

　　支持。急診ICU是急危重癥前期和后續進一步序貫治療支持的平臺，對一些復雜疾病康復期和等待進一步專科疾病診療時機，以及對于老年疾病和不可逆轉疾病（如慢性支氣管炎、慢性心臟功能不全）的延續性支持治療。在此功能定位下，要求醫護人員有良好的責任心，有全面而系統的技術體系，有完善的救治理念，良好的溝通能力，此功能下績效考核維度既有班次的考核、又有高階技術數量的考核。

　　另外，急診尚有三小功能。托底，作為公立醫院必然會承擔一些社會責任，尤其是對于一些特殊人群，如孤寡老人、無法識別身份人員等的救治。此類患者需要急診醫護密切觀察，加強溝通。一般而言，此類任務一般不做額外的績效考核。

　　急診尚有較多的醫療保障任務，如外派醫療保障、大型活動醫療保障，此階段的考核重點是需要額外增加班次考核，若是較長時間外出保障，則給予固定績效計入。

　　最后，急診作為全天候提供醫療服務的場所，時有緊急突發事故需要急診醫護人員及時到崗加班，也需要增加額外班次。

　　績效反映的是急診員工對急診直接的貢獻值。急診科本身承擔的教學、科研任務，這兩部分內容不作為績效分配的內容。

　　功能和績效在梳理之后，科室即成立急診績效改革團隊，下設3個績效小組，分別負責方案制定、工作量測算和實際測算，3個小組統一在通訊員的管理下運行，互相獨立。3個小組獨立運行，互相不知道其余小組成員。

　　3 實施新的績效體系建設

　　科室總結了績效分配直接目的有3個：個人發展，技術激勵，學科發展。

　　個人發展需要體現公平。對于醫師來說，臨床服務能力就是自己價值的體現。設定合理的技術項目的開展數量反映對急診急救患者的服務能力作為技術激勵政策，以及急診特色疾病的開展作為考核維度對急診學科發展的推動。

　　作為高強度、高風險和高壓力的急診科，績效改制的意義如下：①維護“三高”崗位的醫師能有較高的工作熱情；②吸引更多的優秀人才能安心在“三高”崗位成長、成熟；③增強急診崗位的吸引力從而能保證新陳代謝；④鼓勵新技術、新理念的推廣，鼓勵搶救室醫師、護士參與到流程優化和精益管理中來；⑤推進急診分級診療制度的實施、維護。

　　3.1 班次、技術開展和疾病特色是急診未來績效改革的主要維度

　　急診的成本開支，最大的一部分是人力成本支出。由于急診學科的特殊性，急診需要三班倒，并且在節假日期間和疫情、重大事故等加強應急保障人員等，因此控制班次人數，并能保證急診搶救效率是成本控制的關鍵。因此，來上班肯定要支付績效。而急診的工作特點和我院急診人的工作熱情，決定了急診醫護團隊“有患必救”的態度，不擔心所謂的“出工不出力”情況。因此建立以班次費為第一考核維度的急診績效體制是績效考核的重要內容。設想通過不同班次費的差別，來解決：①年輕人夜班多但是實際績效較低的問題；②節假日加班班次不均衡帶來的問題；③特殊情況加班難以考核加班費的問題。

　　具體的班次費根據不同的工作崗位、工作強度設置了4種模式，針對每個模式，不同的班時進行不同的賦值。

　　3.2 體現急診救治能力，保證急診技術有效開展

　　在前期調研的基礎上，根據急診技術開展的情況，梳理成不同的技術級別，不同級別的技術根據技術難易程度、學科需要、收費情況等原則設立不同的權重，按照權重積分予以相應的績效考核。根據急診學科特色，按照疾病難易程度和對學科建設的需要，構建了10項急診專項技術，根據不同的權重（權重從5到15）進行賦值，進入績效考核體系。同時，這些技術的權重和賦值可以隨時調整，考核體系可以靈活安排。

　　3.3 構建特色疾病權重為考核維度的方案

　　急診績效考核一定要為急診學科發展做貢獻，而學科發展的基礎是在廣大急診基礎疾病做基底的前提下，開展急診特色疾病。同樣，根據疾病病種給予不同的權重分級，在規定若干基礎疾病的數量和積分，并給予特色的疾病更高權重積分。通過這樣的考核體系，讓急診真正變成“急、危、雜”疾病的診治場所，讓我院急診能越來越好地做好醫療保障。根據疾病的難易程度和急診所需要的重點病種，規定了7個急診重點考核病種和6個急診特色病種，按照疾病復雜程度進行權重賦值（權重從1到25）進入績效考核系統。這13個疾病基本涵蓋了急診常見處理的疾病。同時權重和賦值也可以根據情況進行調整，就是調整學科發展的方向。

　　3.4 獎勵體系

　　急診也需要在某些情況做一些獎勵和安慰政策，比如有醫療保障任務時，需要給予一些支持政策，因此需要設立一個額外的獎勵維度，這些額外的保障工作需要在績效中有額外體現。

　　3.5 具體措施

　　3.5.1 初步測算。測算內容包括主要技術指標、優勢病種指標，科室需要重點發展的技術指標。各崗位人力分配是測算的重點內容。按照原有排班制度，在相應崗位上進行工作強度測定與調整。采用的方法有計步器、運動手環測定平均心率、崗位各級人員訪談等。所有崗位進行人力配比測算后重新調整，并實行3個月進行跟蹤。人員調配按照工作能力、工作態度、工作表現來進行搭配。

　　3.5.2 確定權重。技術權重按照開展的難易程度、重要程度和對學科的貢獻程度進行區分，為3～5分；病種按照常見程度、重要性和對學科的貢獻值進行權重區分，權重值為2～25分。

　　3.5.3 確定經濟總量。按照權重進行分值和總收入的調整。按照醫院的分配原則，計算總分值，總分值計算后進行每分值的綜合測算。①形成一次分配方案，同時也初步確定不同崗位的二次分配原則。按照一次分配的比例進行二次個人績效考核。②按照上述原則，前6個月績效模擬測算，改革實施后，新舊方案再次進行3個月的跟蹤測算。各崗位各層級員工訪談其對績效的滿意程度。③實施兩個月后，績效改革順利推行，得以提前完成。④改革后連續測算12個月。

　　3.6 新的績效亮點

　　（1）創新建立了“班次費”聯合“工作量”績效考核的模式。（2）班次費約占績效的40%～60%，可根據實際情況調整。班次費保證了夜班、節假日班的公平性，使得績效方案更具有說服力。（3）首次將急診重點技術和核心病種進行權重考核，體現了急診的功能和特點，尤其突出了“搶救”這一功能，權重和賦值具有較大的靈活性，可以調整，及時適應學科的變化。（4）額外獎勵體系體現了急診的三小功能也充分體現了公立醫院的公益性。保障了外出進修人員、支援人員的積極性。

　　4 取得的效果

　　我院急診新績效體系實施以來，有力推動了學科建設。主要表現在以下方面。

　　4.1 促進急診特色病種的推進，部分疾病診次量明顯上升

　　以權重最高的主動脈夾層為例，該病種在考核前后一年內增長了110%，既往這類疾病由于風險高，加上疾病隱蔽性高，容易成為糾紛。在績效考核體制推動下，該類疾病診斷準確率明顯上升，并為醫院心臟外科成功輸送了很多手術患者，推動了急診診斷技術的進步和學科建設的發展。

　　4.2 愿意留在急診工作

　　樹立了“多勞多得”的觀念，認為這也是一種“公平”，年輕醫護人員工作意愿加強。急診從僅僅有64名工作人員發展到138名固定工作人員。工作人員規模的擴大也推動了急診學科多條戰線的進步。

　　4.3 急診服務能力明顯提升

　　重點病種和技術考核的進步和較高的夜班班次費，促進了急診服務能力的上升，表現為操作數量的增加和操作熟練程度的提升，保障了急診搶救開展水平。急診醫護人員的服務能力和服務熱情明顯提升，極大減少了醫患矛盾。

　　4.4 推動學科建設，向急診專科特色前進

　　急診和專科不是一對矛盾，是統一體。我院急診在2013年初就提出“專科急診化，急診專科化”的發展思路。前者表現為專科配合急診急性急危重癥治療，后者則表現為針對復雜、多系統疾病的中心化建設。在績效考核中，尤其是技術權重和病種權重的修改下，急診擬定了“老年急慢性器官衰竭適度診療中心”“器官周圍感染微創診療中心”以及“中毒血液凈化中心”等中心化建設內容。目前該項工作穩步推進中。

　　總之，作為一所公立醫院的急診科，識別、搶救、支持是急診科的主要功能，績效改革要建立在急診的功能定位上才能真正保障急診服務能力和促進學科發展，并使急診學科具有可持續發展能力。我院以班次和工作效能為核心的績效考核模式的建立，可以作為公立醫院急診科績效改革的參考模式，具有一定的可推廣性。

　　來源：《中國醫院》雜志2022年2月刊

　　作者：于學靖、莊育剛

　　單位：上海市第十人民醫院