開篇

　　病歷是醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　作為病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，病歷的重要性體現在三個方面：

　　(1)醫(yī)生視角：病歷書寫，既是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，也是一個醫(yī)生基本素質的體現。

　　(2)管理角度：病歷質量，是一家醫(yī)院醫(yī)療和管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現。

　　(3)法律層面：病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據。

　　病歷質量監(jiān)控(以下簡稱病歷質控)，就是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，通過各種監(jiān)管行為，保證病案真實性、及時性和客觀性， 并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

　　回顧在不同醫(yī)院的工作，十余年間，有三件關于病歷質控的事讓我印象深刻：它們發(fā)生在不同的時間階段，主導和參與者中，既有醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員，也有醫(yī)療信息化公司，大家的出發(fā)點都是為了把病歷質控這件事做好，做得更好。但故事里的結果，各有不同。

第一個故事：

千份病歷大檢查

　　將時間拉回2011年，當時我正在讀研。期間，我有幸參與了某區(qū)域衛(wèi)生行政部門組織的一項病歷檢查活動。這項活動依托區(qū)域病案管理專委會開展，參加活動的質控專家，都是從周邊醫(yī)院遴選的業(yè)務骨干。受檢病歷則從各醫(yī)院歸檔病歷庫中隨機提取。為了提升活動的專業(yè)性和復雜度，對于病歷的抽取，設置了一些篩選條件，比如：不少于幾份死亡病歷，不少于幾份住院時間>7天的病歷等等。

　　在為期兩周的活動期間，質控專家需要對近千份病歷質量進行打分，區(qū)分甲、乙、丙級，結果由衛(wèi)生部門對外通報。我的任務則是搭建一套技術保障環(huán)境，便于專家在電腦端調閱病歷，并隨時處理專家在調閱病歷中可能遇到的技術問題。

　　這次活動對我來說，是一個非常難得的學習機會。期間，我對病歷質控有以下三點感受：

　　一是高門檻。通常情況下，寫病歷是隨著患者病情的發(fā)展變化一點一點記錄，陸續(xù)補充的過程，類似于我讀研時寫論文，有突發(fā)靈感或者階段性收獲時，趕緊記上一筆，積少成多，聚沙成塔。

　　而病歷質控，則像是一位專業(yè)的論文審稿人，站在全局的高度，面對整個論文的框架邏輯、實驗設計、統(tǒng)計分析等等，進行綜合評判，給出讓人信服的答案。這種專業(yè)審稿能力，一定是需要經過無數次的全文審閱來形成的。正所謂，神槍手都是子彈喂出來的。病歷質控也是如此，只有多年的臨床經驗積累和超強的業(yè)務實力，才能演繹“我的眼睛就是尺”的質控自信。

　　二是高成本。參與這次病歷質控活動的專家，都是來自各醫(yī)院的高年資主任、副主任醫(yī)師，有些還擔任科里的主任職務。他們具備了豐富的臨床經驗和全科醫(yī)學能力，可謂是一套質控“全明星”陣容。盡管如此，在面對每一份內容復雜、質量不一的病歷時，專家們仍需要逐項審閱，抽絲剝繭，有些細節(jié)還要反復核實，個別討論，才能給出最終論斷。這么看來，病歷質控本身就是一項工作量大、專業(yè)性強、費時費力的工作，即便是各路專家組成“全明星”陣容，在病歷質控工作中，也只能慢工出細活，無法兼顧質量和效率，在病歷的覆蓋范圍和類似活動開展的可持續(xù)性上，也要畫上個問號。

　　三是高價值。位置決定想法。我當時雖然在參與一場病歷質控活動，但腦子里還是IT思維。看到這種“人堆人、進度慢、純手工”的場面，自然會想到用技術去解決問題，把人騰出來，把速度提起來。

　　當時我還想到一個問題，這些專家回到醫(yī)院后，大都會返回臨床工作，而不是像這兩周這樣，脫產專門搞病歷質控。這么一想，醫(yī)院的日常病歷質控，肯定有很多痛點。比如，病歷質控的工作量大，質控人員的質控水平不足，具有臨床背景的高學歷專職質控人員稀缺等等。這些痛點，對技術來說都是很好的機會。

　　不過，當時自己能力有限，只是想到了用計算機去解決問題，以及其中可能會用到的技術點，比如自然語言處理、機器學習等等，但至于具體怎么做，整個技術路線是如何實現的，自己心里也沒數。

第二個故事：

跑偏了的病歷質控系統(tǒng)

　　時間來到2015年左右，我聽到某家醫(yī)院上線了一款借助機器進行病歷質控的產品，瞬間想到了自己在幾年前的想法。我?guī)е闷娴男那椋瑢ｉT跑去對方醫(yī)院參觀。

　　簡單說，這是一款借助技術對終末病歷進行形式質控(主要包括病歷時效性、完整性、一致性、錯別字等等)的系統(tǒng)。利用這套系統(tǒng)，可以每月對全院臨床科室終末病歷(出院病歷)進行全面檢查和通報講評。

　　這套系統(tǒng)讓我眼前一亮。我心想，如果幾年前就有這套系統(tǒng)，那質控專家兩周的活，豈不是兩天就搞定了?

　　事實證明，是我太膚淺了。系統(tǒng)的使用方告訴我，這套病歷質控系統(tǒng)經過試用后，已經被叫停了。原因是，形式質控的規(guī)則過于簡單，內涵質控的功能又沒做出來，因此，醫(yī)生很快就摸清了其中的規(guī)則和質控點，逐漸有了應對策略，就像一位老司機知道路上哪兒有攝像頭，路過攝像頭時，小心點就是了。除外，由于系統(tǒng)是信息科在運維，醫(yī)務科在負責通報，于是，這兩個科負責病歷質控的工作人員，成了科室醫(yī)生重點打聽的對象，誰都希望他們在通報病歷質控結果之前，對自己提前關照，手下留情，這顯然嚴重偏離了上系統(tǒng)的初衷。

第三個故事：

“水土不服”的病歷質控系統(tǒng)

　　時間推進到2019年左右，基于深度學習的人工智能技術出現了井噴，結合國家對病歷質量的重視與要求，融入了人工智能技術的病歷質控系統(tǒng)開始登場。

　　在參加友鄰醫(yī)院的人工智能病歷質控產品講解會現場，我遇到這樣一件有趣的事情：某產品方講解時提了一句，我們的系統(tǒng)掛在線上，隨時可以給大家進行功能演示。聽到這句話，院方質控科的工作人員來了興趣，提議拿幾份本院的脫敏病歷數據，導入對方的系統(tǒng)進行測試，看質控結果如何。

　　產品方很猶豫，但礙于面子又不好說不，于是硬著頭皮接下了這個活。結果，買家秀和賣家秀之間的預期，還是有所差距。院方也委婉地表達了對于產品真實水平的質疑。

　　如何正視這個“差距”?最初，產品方嘗試從技術角度進行解釋，發(fā)現效果并不理想，院方還是堅持自己的觀點，認為“貨不對板”。后來，產品方靈機一動，換了個說辭：咱們把(病歷質控)這件事比作高考，貴院的病歷相當于地方卷，我這套系統(tǒng)之前用的訓練病歷，相當于全國卷。讓做了很久全國卷的孩子，突然做一套地方卷的試題，難免出現水土不服。因此，我們需要院方配合，一是多提供一些“地方卷”的題目來訓練，二是多向我們反饋“地方卷”的考點(即本院的質控點)，以便我們更好地改善產品。

　　我當時也在場，產品方這段話之所以讓人印象深刻，有兩個原因：一是講究語言藝術，將需求方預期和產品方之間的理解差異，縮小到雙方均可以接受的程度;二是體現了病歷質控發(fā)展到人工智能階段之后，一個很重要的落地點：本地化調教。

　　限于篇幅，本文只講了3個病歷質控的小故事，故事背后引發(fā)的思考和討論，且聽下文分解。

　　作者簡介

　　李楠，CHIMA青年委員。現從事醫(yī)院管理和信息化工作。作者觀點僅代表個人，純屬技術交流，與供職單位無關。