前言

　　病歷是醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　作為病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，病歷的重要性體現在三個方面：

　　(1)醫(yī)生視角：病歷書寫，既是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，也是一個醫(yī)生基本素質的體現。

　　(2)管理角度：病歷質量，是一家醫(yī)院醫(yī)療和管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現。

　　(3)法律層面：病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據。

　　病歷質量監(jiān)控(以下簡稱病歷質控)，就是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，通過各種監(jiān)管行為，保證病歷真實性、及時性和客觀性， 并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

　　在上篇中，講了三個與病歷質控有關的故事。故事的背后，映射了當下病歷質控的一些現狀和問題：

　　一是海量的質控工作和有限的人力精力的局限。在寫作過程中，我看到這樣一篇文章《“找茬”的專家 為何更令人尊敬——西安市中心醫(yī)院病歷質控專家團隊側記》。這篇文章很有意思，首先，文中通過遴選高資歷醫(yī)生，組成專家組，進行常態(tài)化質控的方式，和我關于“千份病歷檢查”的那個小故事類似，因此具有可比性。其次，文中有幾個關于病歷質控的數據，有助于我們客觀評估和量化專家組的工作量：

　　1.西安市中心醫(yī)院病歷質控專家團隊，由9名病歷首席專家及51名病歷質控專家組成;

　　2.據統(tǒng)計，2019年上半年專家共質控終末病歷6200余份，質控運行病歷800余份，病案首頁專項檢查4000余份。

　　而來自西安市中心醫(yī)院官網的簡介顯示，該院年收治病人4.2萬余人次。

　　文中提到的專家，都有自己的本職工作，都是科室的“頂梁柱”，在繁忙的日常工作之外，還要每天抽空去病歷質控室抽查病歷，可以說是非常敬業(yè)。而這份病歷質控的成績單，也已經是他們能做到的極致了。但是，醫(yī)院的體量放在那里，每天新增的病歷基數實在是太龐大了，靠人很難達到病歷質控全覆蓋，覆蓋不了的區(qū)域，往往是醫(yī)療質量安全的“命門”。

　　因此，人工質控和機器質控不是在爭奪同一塊蛋糕，而是在共同做大一塊蛋糕。人工質控和機器質控的關系，是戰(zhàn)友，不是對手。

　　二是病歷質控的初衷與僵化的解決方案之間的矛盾。第二個故事“跑偏了”的病歷質控系統(tǒng)，顯然是沒有深入理解病歷質控的初衷，為了解決問題而解決問題，最終按下葫蘆浮起瓢，舊問題沒得到完全解決，又引發(fā)了新的問題，新問題處理不好，帶來的后果甚至比舊問題還要嚴重。

　　從某種程度來說，病歷質控就是“找茬兒”。但是，在什么時候“找茬兒”，如何“找茬兒”，都會起到不同的效果。良好的醫(yī)療質控應該及時發(fā)現并處理臨床工作中存在的問題與不足、差錯等，給予有效信息反饋，盡最大可能將醫(yī)療風險防范于未然，這是一種充滿善意的“找茬兒”，而第二個故事中的病歷質控方式，初衷可能是好的，但因為把質控的環(huán)節(jié)選在了已歸檔病歷上，再加上定期通報講評，與績效掛鉤，懲戒的味道有點兒重，容易出現“效果變異”，最終成了大家維系人際關系和自身利益的一種被動選擇，甚至會引發(fā)科室和機關之間的對立情緒。

　　三是購買建設意愿與系統(tǒng)賣點之間的匹配度。眾所周知，我國醫(yī)療信息化的發(fā)展主要是靠政策推動的，后疫情時代，如果只是打著“為醫(yī)務人員減負、為病歷質控提質增效”的口號來推廣病歷質控系統(tǒng)，可能達不到想要的效果，也無法形成購買-建設-迭代的良性循環(huán)。

　　在DRGs的大背景下，病歷數據的重要性呈指數級上升。以前有種錯誤的說法，認為于臨床工作已經很忙了，病歷書寫還給臨床帶來額外的工作負擔，病歷只是面子，過得去就行，診療水平才是里子。

　　那么，在DRGs的大環(huán)境下，病歷數據向下連接臨床系統(tǒng)，向上承載了醫(yī)保支付體系，不僅關乎醫(yī)院的面子和里子，還有生存和發(fā)展。

　　我們有理由相信，DRGs改革會給醫(yī)療信息化行業(yè)帶來很多積極的變化因素，讓各級醫(yī)療機構都有主動提升數據質量的意愿，這個時候，病歷質控的買點也應該及時調整，往DRGs上靠，對標“AI病歷管控，輔助醫(yī)療控費”，從數據源頭管控病歷數據。

　　參考資料：遠毅資本唐軼男：DRG支付推行后，AI病案質控將成為「黃金賽道」 | 雷峰網 (leiphone.com) ：https://www.leiphone.com/category/touzi/jhvjVrJZiV3qJuoG.html

　　作者簡介

　　李楠，CHIMA青年委員?，F從事醫(yī)院管理和信息化工作。作者觀點僅代表個人，純屬技術交流，與供職單位無關。