以北京市國家首批高質(zhì)量發(fā)展試點單位之一的北京天壇醫(yī)院為例，闡述公立醫(yī)院精細化管理理念與內(nèi)涵，以及精細化管理改革舉措與現(xiàn)實效果。一方面，為公立醫(yī)院深化精細化管理、踐行高質(zhì)量發(fā)展探索新路徑新方法;另一方面，為深入認識公立醫(yī)院精細化管理規(guī)律提供循證支持。

　　1 精細化管理內(nèi)涵推動醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級

　　理念是行動的先導(dǎo)。實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，必須貫徹新發(fā)展理念，不僅要實現(xiàn)從數(shù)量追趕轉(zhuǎn)向質(zhì)量追趕，從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向結(jié)構(gòu)升級，更要擺脫依靠資源投入的增長方式，把創(chuàng)新擺在首位。近年來，公立醫(yī)院醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟活動、人財物技等資源配置活動愈加復(fù)雜，醫(yī)院運行壓力持續(xù)增大，系統(tǒng)管理難度持續(xù)提升。但同時，規(guī)模化資源投入、經(jīng)驗式發(fā)展模式、標準化程度低為主要表現(xiàn)形式的粗放式管理未發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，不僅致使公立醫(yī)院運行成本持續(xù)增高，更嚴重制約運行效率提升。因此，公立醫(yī)院管理創(chuàng)新在于改變強制命令與嚴格控制為源頭的粗放式管理，走精細化管理道路，充分利用信息化、智能化手段，將基于人的經(jīng)驗管理與基于制度和標準的循證管理相結(jié)合，調(diào)整管理結(jié)構(gòu)，優(yōu)化管理職能，提升管理效能，實現(xiàn)由體量增加轉(zhuǎn)向質(zhì)量增長，凸顯高效率、智能化、全方位和可持續(xù)的精細化管理內(nèi)涵。現(xiàn)實中，北京天壇醫(yī)院以實現(xiàn)科學(xué)化精細化管理為目標，堅持創(chuàng)新驅(qū)動與精準高效，圍繞人、財、物、技等核心資源布局實現(xiàn)業(yè)務(wù)管理和運營管理的深度融合，打造跨職能團隊調(diào)整管理結(jié)構(gòu)，重組運營管理部門優(yōu)化管理職能，建設(shè)智慧平臺提升管理效能，建立全面、快速、科學(xué)、高效的精細化管理模式。

　　2 調(diào)整管理結(jié)構(gòu)，打造協(xié)同高效的跨職能團隊

　　當前，我國公立醫(yī)院管理模式符合科層制管理特征。科層制是一種由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員依照既定規(guī)則持續(xù)運作的管理體制，主要特點是實行等級制原則，基于規(guī)章制度運作，專業(yè)化分工，“非人格化”理性行為;而且，公立醫(yī)院作為大型組織(超過2000名員工)比小型組織更加專業(yè)化、部門化，且擁有更多的規(guī)章制度。雖然該模式確保醫(yī)院管理部門履行職能的穩(wěn)定性和可靠性，但這一管理架構(gòu)的制度化剛性、專業(yè)化治理和“非人格化”價值觀特點導(dǎo)致各職能部門之間在一定程度上“各行其道”，難以實現(xiàn)高效協(xié)同，更在外部競爭激烈的發(fā)展環(huán)境與日新月異技術(shù)創(chuàng)新的當今難以適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展新趨勢，亟需進行結(jié)構(gòu)設(shè)計改變。

　　結(jié)構(gòu)變革，主要涉及結(jié)構(gòu)變量上的有關(guān)改變，如報告關(guān)系、協(xié)調(diào)機制、工作再設(shè)計等，其核心在于有效改善內(nèi)部協(xié)作。現(xiàn)實中，運營管理已絕非傳統(tǒng)視角下的制作產(chǎn)品或提供服務(wù)那樣簡單，而是組織中的各個職能部門能否通力合作共同尋求問題的解決方案。因此，管理者會選擇組建由不同職能領(lǐng)域的個體構(gòu)成跨職能團隊或為解決影響多個部門的具體問題組建特別委員會的結(jié)構(gòu)設(shè)計。這種管理結(jié)構(gòu)調(diào)整對于大型公立醫(yī)療機構(gòu)這一具有管理挑戰(zhàn)性組織尤為重要，也是一種有益實踐。對此，北京天壇醫(yī)院以《醫(yī)院章程》為統(tǒng)領(lǐng)，組建高質(zhì)量發(fā)展“協(xié)調(diào)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”、“專項工作小組”和“業(yè)務(wù)工作專項委員會”，協(xié)同推進高質(zhì)量發(fā)展總體目標任務(wù)，承擔(dān)跨科室、多職能的重點工作牽頭抓總的任務(wù)，更針對涉及面廣、關(guān)注度高、對高質(zhì)量發(fā)展影響深遠的重大舉措提出意見建議，落實黨委常委會、院長辦公會交辦的指令性任務(wù)，確保管理工作落細、落實。

　　3 優(yōu)化管理職能，組建多元高效的運營管理部門

　　績效是一項活動的最終結(jié)果，是管理者做出有效決策的依據(jù)與參考。管理者期望組織、工作單元或工作群體實現(xiàn)高水平工作績效，他們不僅關(guān)注績效測量標準及執(zhí)行監(jiān)測，更在意有效的績效反饋。當前，公立醫(yī)院績效評價指標向醫(yī)療質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價傾斜體現(xiàn)了高質(zhì)量發(fā)展注重效率、質(zhì)量而非規(guī)模、數(shù)量的發(fā)展內(nèi)涵，更重要的是上述評價指標如何被高效整合以發(fā)揮其效用，助力醫(yī)院績效增長的同時實現(xiàn)系統(tǒng)、穩(wěn)定的發(fā)展。2020年12月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，提出公立醫(yī)院要整合醫(yī)療、教學(xué)、科研等業(yè)務(wù)系統(tǒng)和人、財、物等資源系統(tǒng)，建立醫(yī)院運營管理決策支持系統(tǒng)，推動醫(yī)院運營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細化。可見，公立醫(yī)院績效考核不僅需要對考核指標、權(quán)重分配、計分方法進行優(yōu)化和調(diào)整，更需要通過內(nèi)部管理調(diào)整確保績效考核落地見效，達到其維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)發(fā)展的總體目標。

　　對此，醫(yī)院通過新組建由醫(yī)療、財務(wù)、信息、運營等多專業(yè)人員構(gòu)成的運營管理辦公室，調(diào)整、優(yōu)化原績效管理辦公室工作職能，對各項運營成本及運行數(shù)據(jù)進行精細化整合，發(fā)現(xiàn)“癥結(jié)”，做好“診斷”，開出“處方”，幫助科室“治病”。同時，該部門以國家和市兩級政府績效考核為導(dǎo)向，基于深入調(diào)研和管理實踐逐步建立醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防4項核心業(yè)務(wù)全覆蓋的績效考核管理體系，實現(xiàn)從計劃、考核、評價、反饋和結(jié)果應(yīng)用的全閉環(huán)管理，自上而下傳導(dǎo)考核目標。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還將績效管理與財經(jīng)業(yè)務(wù)板塊相結(jié)合，構(gòu)建事前績效評估、事中運行績效監(jiān)控、事后預(yù)算績效評價及評價結(jié)果反饋與應(yīng)用的全面預(yù)算績效管理體系，強化預(yù)算約束，促進資源有效分配和使用。

　　4 提升管理效能，建設(shè)高效精準的智慧管理平臺

　　科學(xué)管理方法核心在于實施那些有利于提高生產(chǎn)效率的變革，這其中就包括技術(shù)變革，即包括新的設(shè)備、工具或者方法的引進以實現(xiàn)自動化、計算機化，這有助于管理者在恰當時獲取合適、準確的信息來監(jiān)督和測量組織活動，其中應(yīng)用較為廣泛的當屬信息管理系統(tǒng)(定期向管理者提供所需信息的系統(tǒng))。曾經(jīng)，醫(yī)院管理更多依靠直覺決策、經(jīng)驗管理、非線性思維模式。如今，面對高質(zhì)量發(fā)展過程中日益激烈的外部競爭、日新月異的創(chuàng)新技術(shù)以及發(fā)展格局的深刻變革，更需要基于理性決策、循證管理、線性思維模式開展管理活動。當前，在我國醫(yī)療服務(wù)發(fā)展從經(jīng)歷著“信息化”向“智慧化”過渡的關(guān)鍵階段，如何充分應(yīng)用信息化、數(shù)據(jù)化技術(shù)手段提升管理效能與管理能力是醫(yī)院管理不可回避的問題。

　　2021年9月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動(2021-2025年)的通知》，提出“實施醫(yī)院管理提升行動…提升醫(yī)院管理精細化水平，建立基于數(shù)據(jù)循證的醫(yī)院運營管理決策支持系統(tǒng)”。醫(yī)院在這一領(lǐng)域先行先試，在2020年率先建立智慧管理中心——“天壇大腦”智慧管理平臺，包含智能集成平臺、智慧運營管理平臺、天壇家后勤運營平臺三部分，促進新一代信息技術(shù)與醫(yī)院管理深度融合。該平臺通過“今日關(guān)注”(當日門急診人次、日均診位效率、門診次均費用等)“政府考核”(醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、運營管理數(shù)據(jù)、滿意度評價數(shù)據(jù)等)“指標監(jiān)測”(各科室門急診人次、核酸檢測人次、搶救人次等)等不同數(shù)據(jù)模塊集中管理、監(jiān)測醫(yī)院整體運營情況，打造系統(tǒng)化、流程化、數(shù)字化、實時化管理模式，實現(xiàn)各項指標數(shù)據(jù)的自動采集、自動分析、自動預(yù)警等一系列行為。建立智慧運營管理體系，真實客觀地反映醫(yī)院整體運行情況，補齊人為管理短板，加速信息化建設(shè)推動績效評價科學(xué)性進程，引導(dǎo)醫(yī)院強化功能定位，激發(fā)降低成本、提高效率的內(nèi)生動力，使有限醫(yī)療資源發(fā)揮最大社會效益。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2022年9月刊

　　作者：董屹、張琳、張永勤、李瑞

　　單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

　　(參考文獻略)