醫聯體作為我國基本醫療衛生制度的重要載體，在落實基層分級診療工作、深化醫療衛生體制改革、實現“健康中國”的戰略目標中發揮著重要作用。《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》指出，要將更好、更優質的服務作為公立醫院高質量發展的重要目標，帶動基層醫療衛生機構提升服務能力和管理水平，實現優質醫療資源下沉和區域內資源共享，這要求牽頭醫院與醫聯體單位之間不僅要實現醫療服務水平同質化，更要逐步實現管理同質化。有研究成果顯示，管理戰略不協同、管理標準不同步、管理權責不清晰、管理資源不互通、管理機制不完善、管理能動性不強，是醫聯體單位實現管理同質化過程中仍然存在的問題和主要困境。研究公立醫院在高質量發展的要求和背景下如何實現管理同質化，對于深化醫藥衛生體制改革、實現“2030健康中國”戰略目標具有深刻的意義。

　　1 管理同質化的理論價值與實踐意義

　　1.1 管理同質化是優化醫療衛生服務體系的內在要求

　　管理同質化，就是在牽頭醫院的帶領、支持下，各醫聯體單位根據實際發展情況，理順管理邏輯、健全管理制度、完善管理方針、規范管理流程等一系列過程，使牽頭醫院與醫聯體單位實現醫療質量與服務水平同步提升的過程。伴隨著公立醫院高質量發展建設進程的新部署，以及分級診療制度和一體化衛生服務體系的進一步推進，各醫療機構紛紛開展醫療服務同質化建設。通過規范化培訓、輪崗、評價指標設定、互聯網建設、信息技術平臺搭建等方式盡量縮小差異，使各醫聯體單位能為患者提供同等質量的醫療服務，在輔助醫院營收增長、優化醫療資源配置、實現一體化醫療服務體系建設方面發揮了重要作用，這在實質意義上就是管理同質化。

　　1.2 管理同質化是醫聯體單位提質增效的重要攻關手段

　　在我國深入貫徹落實分級診療體系、推動優質資源擴容和區域均衡布局的背景下，承擔不同功能、定位、級別的區域醫聯體為一體化、同質化的醫療服務提供了有力支撐，是人民群眾在看病就醫過程中實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的重要載體。截止到目前，我國各種模式的醫聯體單位超1.5萬個，促進各類醫療資源柔性沉淀在基層醫療單位，為縣域內醫療服務能力的提升和便利人民群眾看病就醫提供了切實著力點。結合醫療服務體系建設的重要戰略目標，一方面，加強以同質化為抓手的醫療質量提升，促進醫聯體單位服務能力躍升，成為我國下階段衛生改革的核心;另一方面，多層次協作互動促進各級醫院管理同質化，圍繞專科發展和管理水平提升的目標，不斷激發成員單位自主成長與高質量發展，也是醫聯體建設推進的重要議題。

　　1.3 管理同質化為多院區、醫聯體的有效運行奠定牢固基礎

　　推進醫聯體同質化管理是增強各醫聯體單位間內部聯動性的有效手段。隨著醫藥衛生體制改革與分級診療制度的落實健全，通過新建、改建、擴建、托管、兼并、技術聯合等方式合作的分院區、多院區、醫聯體、醫共體等基層醫療單元，逐漸成為醫療資源配置優化的重要載體。事實上，眾多基層醫療單元運行的過程中往往存在管理理念融合度不高;管理權責劃分權限不清晰;利益分配及激勵機制建設不完善;服務水平和服務能力參差不齊;地域發展不平衡矛盾突出等問題。而實現管理同質化，從人、財、物等多維度進行科學規劃和管理，促進資源整合共享、平衡各方利益、優化服務流程、提高醫療質量、提升服務效能，是分院區、醫聯體有效運行，最大限度發揮基層醫療單元分級診療作用的重要突破口。

　　1.4 國內醫聯體單位有益探索為管理同質化的實現提供支持

　　《關于印發深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務的通知》指出，要促進醫療資源均衡布局，推動醫聯體建設。國內部分醫療機構已有管理同質化的相關探索實踐，如浙江大學醫學院附屬口腔醫院通過“雙下沉、兩提升”工程對其所托管的武義縣口腔醫院展開同質化管理探索與實踐;山西白求恩醫院與華中科技大學同濟醫學院附屬醫院在共建區域醫療中心的背景下實施護理同質化管理實踐;北京兒童醫院集團通過專家、臨床、科研、教學的“四個共享”實現醫療質量同質化管理;寧波大學附屬人民醫院基于其基層四級行政區一體化中醫醫聯體，展開同質化管理創新實踐取得顯著成效;武漢市某大型公立醫院構建“五式一改進”的醫療質量管理體系;瀏陽市集里醫院通過醫聯體內部管理機制建設提升組織運行效率等，對醫聯體管理同質化建設提供了有益經驗。

　　2 管理同質化實施要點

　　2.1 重視優質資源下沉過程中人才培養的作用

　　發揮三級醫院的引領作用，真正推動優質資源下沉是提升醫療服務能力的核心要義。而優質資源下沉的兩個關鍵要素是“硬環境”和“軟實力”，其中“人”起到決定性作用。諸多研究發現，管理同質化的推進與醫聯體單位管理干部的素養和水平有著密不可分的關系。研究指出，人才資源是醫療領域最為核心的資源，重視人才培養是提升醫聯體成員單位綜合力和同質化水平的重要途徑。基層衛生人力資源隊伍素質和技術水平的提高僅僅依賴于彌補硬件設備短板無法立竿見影，要從本質上將學習與培訓相結合來逐步提升同質化的質量。而在實際運行中，醫聯體單位往往傾向于強調醫療資源配置優化，忽視人力資本投入和人才價值可持續性開發在管理同質化過程中發揮的作用，這使得成員單位有時過分依賴牽頭單位的資源供給。

　　2.2 關注醫聯體不同發展模式下的“造血式”支持

　　現有醫聯體的發展模式主要分為四類：第一類是城市醫療集團，以深圳羅湖基層醫療集團為代表的“1+X”縱向醫聯體;第二類是縣域醫療共同體，以安徽天長醫共體為代表的縣鄉村三級聯動縣域醫療服務體系;第三類是專科聯盟，以華西婦兒聯盟為代表的優勢專科資源區域救治中心;第四類是遠程醫療協作網，即以委局屬(管)醫院、高校附屬醫院、省直屬醫院和婦幼保健院等為主要牽頭單位，省-地市-縣-鄉-村五級為單元的遠程醫療服務網絡。上述4類醫聯體的有效運轉，均離不開牽頭三級公立醫院如技術支持、專家派駐、管理督導、業務培訓、資源共享、遠程指導等方式的“輸送”與“支持”。值得注意的是，管理的同質化并不等于管理的同步化，在關注“輸血”的同時，更要注重“造血”能力的培養。即同質的是管理的實踐論、方法論，而不是管理的具體舉措、手段。

　　2.3 注重建立合理有效的利益分配與激勵機制

　　要建立起科學合理的利益分配及風險分擔機制。一方面，發揮政府積極主導和統籌作用，有效整合縱橫兩條線的資源系統，引導社會資源進入醫聯體單位，鼓勵醫聯體單位在保證醫療質量的前提下，積極開展技術創新、管理創新，引導基層醫療單位努力創三甲、爭先進;另一方面，強化風險共擔意識，逐步建立完善基層醫療單元承擔公共衛生任務的責任機制、運行機制、服務購買機制。同時，也應建立起相應的獎勵制度及激勵機制，積極配套相關措施和政策支持，從薪酬、職務、職稱、進修機會等方面，鼓勵業務骨干主動下基層，持續提高醫聯體單位對急危重癥和疑難雜癥的應對能力與治療效果。以幫扶結對、定向培養、定向招聘、對口支援、志愿服務、柔性下沉等方式，鼓勵優秀醫學人才服務基層，破除醫學學科發展困境，穩步提升醫療服務能力。

　　2.4 適當將“因地制宜”與“守正創新”相結合

　　優質醫療資源稀缺是目前醫療健康領域面臨的共性問題，開辦各類形式的基層醫療單元是實現醫療資源的合理流動和配置的重要手段和措施。伴隨著多元化的社會資本進入到醫療服務領域，尤其是社會辦醫越來越成為我國醫療服務體系的重要組成部分，但在實踐中往往由于資源分配不均與醫療技術差異，導致醫療服務水平和服務質量參差不齊。因此在管理同質化的實現過程中，應充分考慮稀缺醫療資源配置問題。既要因地制宜，根據區域發展的實際情況，落實優質資源配置兼顧公立醫院與基層醫療單元，如以醫療聯盟、醫療共同體、醫療聯合體、區域醫聯體、醫療集團為載體重組醫療資源;也要堅持守正創新，結合地方優勢及目標患者群體，找準個性化發展方向，力爭通過部分帶動整體全面發展。

　　3 管理同質化內在機制建設

　　2020年國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發的《醫療聯合體管理辦法(試行)》提出，充分發揮牽頭醫院的技術輻射帶動作用，通過專科共建、教育培訓協同合作、科研和項目協作等多種方式，提升成員單位的醫療服務能力和管理水平。通過“一個中心-六個維度-六大內容”的整合性框架(圖1)，即以一個牽頭醫院為中心，以管理團隊、管理制度、管理督導、管理手段、管理培訓、組織保障等六大維度標準化建設為主線，做好醫療質量管理、人力資源管理、醫院運營管理、醫院信息管理、醫院后勤管理、醫院財務管理等六大內容的同質化建設，以提升醫聯體單位的醫療水平和服務能力，是實現管理同質化的有效路徑。

圖1 醫聯體管理同質化整合性實施框架

　　3.1 派駐管理團隊

　　派駐優質管理資源是實現管理同質化的高效手段。牽頭醫院可積極發揮學科專業優勢，選派專業技術過關、管理經驗豐富、綜合能力突出的中層及以上干部下沉并常駐醫聯體單位，擔任領導班子成員，參與醫院管理建設;進而根據學科發展特點，組織臨床專家及教學師資柔性下沉，開展手術示范、病理討論、質量把關、操作演示、教學查房、線上會診、學術交流等方式，進一步提高基層醫療單元對常見病、多發病、危急重癥、疑難雜癥的診治水平。同時，著力開展后備人才培養工作，以醫務、人事、運營、信息、財務、后勤為重點發展科室，提前計劃籌備，制定招聘計劃，為醫院發展儲備足夠的人才資源。

　　3.2 移植管理制度

　　移植并內化管理制度是實現管理同質化的有效方式。科學、規范的制度文件是管理工作開展的主要參照，也是實施管理行為的基本準則。通過移植管理制度的方式，為基層醫療單元提供相對標準化的行為依據，并幫助其內化形成具有個性特色的制度體系，對于規范醫院管理流程、提升醫療服務質量、縮小公立醫院與基層醫療單元之間的差距方面具有較大的促進作用。尤其在醫院醫療質量、人力資源、運營管理、信息管理、財務管理和后勤管理六大核心板塊，通過管理制度來約束行為，將制度優勢轉化成為管理效能，是幫助醫院實現戰略目標、提升管理效率和自主創新發展的有效策略。

　　3.3 實施管理督導

　　適當實施管理督導能夠減少摩擦、提升同質化水平。醫聯體本質即是通過區域內影響力較強的一個或幾個領辦醫院，通過橫向或縱向關聯，促進資源的合理配置與流動，進而整體提升聯動區域的醫療質量和水平。充分發揮牽頭醫院的管理督導、幫扶指導作用，以基層醫療單元的實際需求為導向，借助信息化手段和媒介，定期組織專家團隊赴基層醫療單元開展督導，安排學科專業骨干對口支援幫扶等，能夠直接將先進的管理與實踐經驗輸入基層醫療單元，有效識別醫院管理中存在的問題與可能發生的偏差，探索建立良好、長效的互動機制，為基層醫療單元整體服務水平的穩步提升創造有利條件。

　　3.4 優化管理技術

　　持續優化管理理念和技術是實現管理同質化的關鍵舉措。將管理的思維貫穿于醫院運營過程之中，能夠極大地提高工作效率、提升管理效能。具體優化措施：一是建立并完善醫院法人治理結構，建立健全決策機構、管理機構與監督機構，部門間保持協作同時又相互制約，由此保證管理工作的高效、透明;二是對已有的實施良好的經驗做法持續總結、提煉，同時也不斷地面向其他醫聯體單位、面向外界，汲取更多先進的管理新方法新技巧，通過科學的管理來促進生產力的提升;三是所有管理規定成文，用統一和標準的管理制度來明確管理規范，尤其是與牽頭單位同樣嚴格的制度規范，是落地管理同質化的有效路徑。

　　3.5 開展管理培訓

　　開展管理培訓是提升管理成效、實現管理同質化最直接的路徑。以系統化、體系化的管理能力培訓班為載體，定期開展主題醫院管理能力提升培訓。以干部素養和綜合能力為抓手，不斷將成熟經驗與成功實踐真正“輸入”到基層醫聯體單位，通過管理培訓模型與六大能力項進行管理能力提升培訓，不斷地促進管理流程優化，增進醫院管理效率，助推員工職業發展。同時，建立培訓資源共享機制，如暢通進修培訓、參觀學習通道，支持醫聯體醫院派員到牽頭醫院短期進修、參觀學習、共享學術與師資資源等能夠迅速提升干部綜合管理能力。

　　3.6 落實保障機制

　　落實相關保障機制為管理同質化的持續發展提供可能。深入貫徹落實分級診療制度，通過選派專家坐診指導、暢通轉診醫治渠道、優化財務結算渠道、轉診病人優先就診、減免掛號診療費用、預約專家診療服務等措施，能夠有效集聚雙方優勢資源，為人民群眾提供所需的醫療健康服務。同時，著重銜接兩端管理模式差異，統籌落實在醫療質量管理、人力資源管理、醫院運營管理、醫院信息管理、醫院后勤管理、醫院財務管理等六大方面的配套保障機制。除此外，還可通過搭建數字化的醫聯體信息平臺，實現醫療資源共享、基本信息、檢查結果互認、病歷結果互通等功能，達成領辦醫院與醫聯體單位間的深度合作。

　　促進先進管理理念下沉與統一，通過一體化管理帶動醫聯體高效協同運作，實行業務水平、管理能力雙輪驅動，促進資源深度整合和優化配置，實現服務同質化是保障醫院可持續發展的重要途徑。標準化和同質化是驅動領辦醫院和成員單位間齊頭并進的核心要素，也是實現自身發展的有效路徑。但“同質化”并不意味著“照搬照抄”，是要在此基礎上因地制宜、守正創新。同時，在醫院管理同質化的進程中，應更多地關注員工的成長與發展，從長期性、多維性角度探索相應配套支持如薪酬、崗位、職稱、考核等，有效促進員工職業成長。

　　來源：《中國醫院》雜志2023年7月刊

　　作者：王杏蕊、任舜禹、李晉輝

　　通信作者：四川大學華西第二醫院

　　(參考文獻略)