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黃昊:電子病歷的臨床思維初探

發布時間:2023-08-11
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前言

  作為一名IT人士,我本無資格來論述臨床思維,可作為一名醫療信息化從業人員,我又不得不思考什么是臨床思維,尤其是電子病歷怎樣才能具備臨床思維。通過一個虛構的故事引出沖突,也是為了更好地呈現信息化所面臨的問題,啟發我們透過表象挖掘背后真實需求,進而更好地提升信息系統的效能,切勿對號入座。

沖突

  從事醫療信息化的人都知道,電子病歷的建設是舉全院之力的大項目,常常我們千辛萬苦把電子病歷弄上線,還未擦拭臉上的汗水,就被一句句話雷出了淚水。

  “現在的電子病歷,只會復制粘貼,根本不具備臨床思維”“電子病歷泯滅了臨床醫學生的臨床思維能力”“醫生被束縛在電腦旁成了打字員,而忽視了本該面對的患者”……這些話句句直擊要害,讓人無言以對。

  難道是我們錯了?電子病歷是一劑美麗的“毒藥”?可是這些年醫院的發展,已經證明了以電子病歷為核心的信息化建設所創造出的巨大價值。電子病歷在數據共享、業務協同,包括醫療質量的提升上都發揮出重要支撐作用。它所產生的價值是毋庸置疑的。

  難道是老專家“矯情”,他們未能與時俱進,跟不上信息化發展的步伐?可面對老專家拿出的一份份錯誤病歷,舉出的一個個鮮活案例都說明目前電子病歷系統的缺陷是明顯存在的。這些缺陷也是電子病歷系統在發展中必須面對的問題。

  沖突就是如此的不期而遇,在醫療質量管理委員會會議上終于發生了如下場景。

  在會議即將結束時,話筒里傳來一位老者的聲音,“借著我最后一次參會的機會,有些話我必須要說?!?/p>

  我的心咯噔一下,會不會又和信息化有關?

  發言的是大外科主任,即將退休,老人家一輩子治學嚴謹,兢兢業業,桃李滿天下,在醫院享有極高威望。

  老者環顧四周,所有委員靜靜凝望著他,很多年輕委員都是當年他的學生。

  話筒里,老教授的聲音傳來,“我們的病歷質量是越來越差了,大段的復制粘貼,一線醫生根本不會寫病歷,也不認真觀察病人,這樣下去要不得?!薄半娮硬v對于臨床來說,就是倒退?!?/p>

  一石激起千層浪,各臨床主任紛紛附和起來。

  有的說,臨床醫生現在有大量病歷要寫,已經被限制在電腦旁,根本沒有時間去床旁觀察病情;有的說,我們病歷輸入方式太原始,在其他醫院早就采用語音錄入了,方便又快捷;有的還說,門診病人入院,我們根本看不到門診各項檢查資料......

  眼看著一場醫療質量分析會就要開成了信息化建設吐槽大會,院長趕緊出來控場,要求信息科主任把大家反映的問題都記下來,會后查明原因給出專項調查報告。

  我靜靜地坐在那里,腦袋都蒙了,今天這是鬧哪出?帶著疑惑,會后我請教了老主任。

  老主任有些不好意思地說:“我這不是針對你,但是現在的電子病歷對臨床思維的培訓沒有一點好處,醫生們都不會寫病歷了。你作為信息科主任,要重視?!?/p>

  我不解:“臨床思維?病歷不就是忠實記錄臨床所做工作么?做我所寫的,寫我所做的?!?/p>

  主任說:“病歷是臨床思維呈現的客觀載體,作為臨床診療的記錄,是整個臨床資料從收集到匯總再到病情分析的全過程。通過書寫病歷,醫生思考、分析患者的病情,找出病因,對癥治療。”

  “但是現在的電子病歷,讓這個過程消失了,醫生面對的是各種模板,刪刪改改就完成了記錄,甚至粗心大意的人會出現很多低級錯誤,臨床醫生的基本功嚴重退化?!?/p>

思考

  老教授痛心疾首的話語,勾起了我的探究欲望,到底什么是臨床思維,我們的信息系統又該如何去建設才更能將臨床思維體現出來?

  通過文獻查閱,我發現,這種擔憂已經成為了全行業的普遍共識,即住院電子病歷系統不能充分體現住院醫師的臨床思維及決策能力。

  醫學大家張孝騫教授曾經對臨床思維做了如下定義:臨床思維是對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動,以認識疾病的本質。它既是重要的診斷方法,也適用于疾病的治療。

  核心問題是,患者如何診斷和治療?因此臨床思維又劃分為診斷思維和治療思維。

  在國家衛生健康委發布的《住院醫師規范化培訓內容與標準》中對規培生的要求是:熟練并規范書寫臨床病歷,在輪轉每個必選科室時至少手寫完成2份系統病歷。

  從CHIMA發布的《2021-2022年度中國醫院信息化狀況調查報告》可知,現在全國具有規培能力的醫院大都實施了電子病歷系統。而規培標準中依然要求規培生完成手寫病歷,大概也是因為大部分教授認為電子病歷缺乏臨床思維。

  病歷書寫是臨床思維、技能操作、人文理念在文字上的體現。醫生從具體病例入手,發現問題、提出問題、分析問題、解決問題,從而進一步提升臨床思維和綜合應用能力。這是醫學院校對病歷書寫的要求。

  結合規定和臨床需求,醫生在寫病歷時,需要將所涉及的信息進行匯總,在此基礎上歸納、綜合,豐富的數據可以幫助建立清晰的臨床診斷思路,對理解病例資料及做出診斷具有重要價值。通過歸納或綜合的邏輯學思維,把臨床資料轉化為可以進行判斷推理的形式。描述這些結果說明了什么問題,或代表什么意義,而不是羅列具體檢查結果。

  要說軟件開發工程師是很懂邏輯的,信息系統就是建立在一系列邏輯判斷基礎上的代碼集。但是這些邏輯和臨床醫生治病救人的思維邏輯還有很大區別。電子病歷現在已經打通了各業務系統,為臨床提供了完整且豐富的各類信息,已經實現了數據的歸集匯總功能。但是分析和總結還是由醫生完成,大量數據之間缺乏關聯性校驗,病歷的內涵質量提升尚需要各級醫生去檢查和督促等等,這些都讓臨床醫生滿是抱怨。現有的電子病歷系統在功能設計上還是有很多不足,其實質是人腦和電腦在表達上還存在巨大差異。雖然說,當今計算機科學已經取得了巨大進步,但是在思維模式上,計算機更強調通用性,人腦更注重個性表達,這種差異短時間難以擬合。

  具體到病歷書寫環節,電子病歷要求能夠較好滿足管理和數據分析統計要求,卻難以很好適應個性化要求;手寫病歷將不同醫生的特點完美呈現,但是在數據共享和利用上卻受限。隨著人工智能技術發展,未來電腦會更理解人腦思維,那時的系統也就更能貼合醫生的工作習慣,電子病歷也許會將原有紙質病歷的優點呈現。

建議

  針對目前電子病歷系統現狀,我提出如下改進建議。

  1.系統應該分用戶進行數據呈現和提醒。在如今的互聯網時代,用戶的信息化體驗早已經被技術推進到新的高度,以用戶為主的web2.0技術早已廣泛應用,程序呈現的功能和界面是根據不同用戶的需求和習慣所決定的。在臨床來說,常規我們按照住院醫師、主治醫師、主任(副主任)醫師三級檢診負責制運行。住院醫師負責日常病歷書寫,電子病歷系統除了承擔記錄和信息匯總角色外,還應該發揮分析和校驗的功能,幫助住院醫師全面了解病情,提升其臨床思維能力;主治醫師負責質量管理、病情的決策和臨床帶教,電子病歷系統就應該是其忠實的數字助理,提醒重要事項,避免遺漏和差錯發生;主任醫師對于電子病歷的使用,更多是檢查督查、疑難病歷決斷、會診、科研數據收集,電子病歷就應按此需求進行功能呈現。只有滿足了不同用戶的需求,才能得到更多認同。

  2.系統需以臨床視角重構數據采集與共享,完善病歷書寫邏輯性,使之更符合臨床診斷和治療的特點。“在匯總臨床資料基礎上,運用邏輯思維與系統思維,強化歸納與綜合能力,應用排除診斷法或綜合診斷法思考可能的診斷并進行鑒別,充分把握一元論、常見病和多發病優先、器質性疾病優先、可治性疾病優先的原則。除主要疾病診斷以外,還需注意伴發病、合并癥、并發癥的診斷,注意現象和本質、主要表現和次要表現、共性與個性、局部與整體的關系”。(摘自圖書《臨床思維》,姚樹坤、張杼揚主編)這段話我原樣照搬,需要IT人員細品,感悟其中真味,產品自然就上檔次了。

  現如今,實施電子病歷不只是信息科主導的信息化項目,而更應該是醫務部門主導的醫療質量提升的信息化項目。在建設中充分體現醫務部門的作用,將各科室發動起來,發揮好病歷模板的作用,平衡好公共模板和患者病情個性分析這兩者之間的關系,通過標準模板減輕住院醫師工作量,同時通過適當控制,引導住院醫師去分析資料、分析病情,培養臨床思維。只有大家共同參與和配合,才能做出一套適合臨床需要的病歷系統。

  3.系統可以嵌入通用人工智能技術,實現邏輯推理及判斷。以ChatGPT為代表的通用大模型的出現,加劇了臨床對電子病歷的新期待。通過不斷對話,模型就可以理解用戶的需求,進而為其提供滿足需求的作品。這個模式讓醫生產生了強烈共鳴,因為醫療問診的過程就是這樣。大家自然就會想,什么時候電子病歷可以根據我們錄入的各項數據,給出一份滿足管理、醫療、醫保等各種要求的合格病歷。這也給產品開發商提供了一個新產品方向,也只有充分應用人工智能技術,電子病歷才會更像一個具備臨床思維能力的好工具。通用人工智能技術當然是未來發展的方向,也許還需要幾年的技術沉淀和積累,目前也可以把對病歷數據的利用工作做起來,利用數據來分析住院醫師書寫病歷中的問題,幫助醫師調整和優化臨床思維。

結語

  最近新一代醫療信息系統的提法盛行,新一代必然有新特征,比如和石器時代相比,青銅器時代的冶煉技術大發展,產生大量青銅器,使得工作效率大為提升;蒸氣機時代用蒸汽機代替了馬車,工作效率亦成倍增加。而無論是容量器還是云原生技術,目前都尚未達到讓臨床工作效率成倍提升的效果。所以就算云原生技術大量應用,也很難說就是代表了新一代醫療信息系統。

  在醫療信息化行業來說,我認為第一代的標志是計算機取代了手工;第二代的標志是集成平臺取代了傳統的接口、視圖方式;第三代是人工智能特別是通用人工智能技術的應用,我認為才更應該是新一代醫療信息系統的標準特征。

  但不管我們用的是第幾代系統,把手中的工具用好,把自身的能力提升才是一個互相促進,共同提升的良性發展之路。同時作為用戶也需要認識到,技術、業務、管理三者需要不斷融合發展進步,不斷形成平衡、打破平衡,從而達成自身進化。

  作者簡介

  黃昊,現任陸軍特色醫學中心信息科主任、正高級工程師,CHIMA常委,中國研究型醫院學會醫院信息化分會常務理事,中國研究型醫院學會醫院信息化分會智慧醫療專委會主任委員。


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