醫(yī)用耗材作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)行的重要物資，直接影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及效果。醫(yī)用耗材的有序供應(yīng)是保障醫(yī)院業(yè)務(wù)正常開展的重要基礎(chǔ)之一。傳統(tǒng)耗材管理模式下，醫(yī)院耗材管理部門執(zhí)行采購、下單、驗(yàn)收、出入庫工作。當(dāng)前，越來越多的醫(yī)院開始實(shí)行醫(yī)用耗材SPD(supply, processing and distribution)管理，利用供應(yīng)商擁有的RFID技術(shù)、耗材定數(shù)包技術(shù)等，根據(jù)醫(yī)院采購目錄集中采購物資，為醫(yī)院提供一體化的平臺(tái)服務(wù)。SPD管理模式能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)院耗材的供應(yīng)、庫存、加工、物流等集中管理、統(tǒng)一配送。當(dāng)前，已有不少學(xué)者對SPD供應(yīng)鏈管理模式的概念、運(yùn)行機(jī)制、運(yùn)行優(yōu)勢等進(jìn)行了較為全面的介紹，但SPD供應(yīng)鏈管理作為一種新興的管理模式，醫(yī)院專家對其如何評價(jià)以及新模式下是否存在新的管理問題等，當(dāng)前相關(guān)研究較少。本研究通過對醫(yī)生、護(hù)士、耗材管理者等多位醫(yī)院專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，通過質(zhì)性分析，反映醫(yī)院專家對耗材SPD供應(yīng)鏈管理的真實(shí)評價(jià)，了解新模式下存在的管理問題，為完善SPD耗材管理模式提供參考。

　　1 對象與方法

　　1.1 研究對象

　　以目的抽樣法選取上海市4所三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)院耗材管理者等多位醫(yī)院專家為研究對象。具體納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事醫(yī)院物資管理、耗材管理等相關(guān)工作年限≥5年;(2)自愿參加本次研究并積極配合;(3)所在醫(yī)院已開展或?qū)＜冶救朔浅Ｊ煜めt(yī)院耗材SPD運(yùn)行模式。樣本量的確定以信息飽和為止，即不再有新的主題出現(xiàn)。

　　1.2 研究方法

　　本研究根據(jù)質(zhì)性研究方法學(xué)中的現(xiàn)象學(xué)方法展開質(zhì)性訪談。基于訪談采集的資料進(jìn)行相關(guān)要素提煉，了解醫(yī)院專家對醫(yī)用耗材SPD模式的真實(shí)評價(jià)。

　　1.2.1 資料收集。在進(jìn)行訪談前，通過文獻(xiàn)閱讀和專家咨詢擬定開放式問題。訪談提綱：(1)您對院內(nèi)SPD成效如何評價(jià)?尚需解決的問題有哪些?(2)目前院內(nèi)耗材供應(yīng)能否滿足您的需求?您對耗材供應(yīng)工作有何期待?(3)如果醫(yī)院建立耗材供應(yīng)商評價(jià)體系，您對評價(jià)維度、指標(biāo)、方法、主體和評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用等有何建議?(4)對于進(jìn)一步完善院內(nèi)SPD耗材配送模式，您有什么意見和建議?本研究訪談時(shí)間安排在訪談對象完成常規(guī)工作后，訪談地點(diǎn)選擇相對安靜的會(huì)議室，以保證訪談過程中不被打擾。訪談形式采用半結(jié)構(gòu)式、面對面專題訪談，征得對方同意后，將訪談過程錄音保存，專人進(jìn)行會(huì)議記錄。為保證資料的真實(shí)性，在整理過程中反復(fù)聽取錄音內(nèi)容，再利用辦公軟件整理出訪談文檔，從中提取醫(yī)院專家對醫(yī)用耗材SPD的相關(guān)信息。

　　1.2.2 資料分析。對于訪談內(nèi)容的文字記錄及錄音，研究者盡量完整轉(zhuǎn)錄，記錄訪談時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及訪談的整個(gè)過程，使錄入后的文本與原始記錄在內(nèi)容、文字、觀點(diǎn)方面完全一致，保證訪談內(nèi)容的完整性。對被訪談?wù)甙凑詹煌彰驮L談順序進(jìn)行編碼，分別為F1～F14。運(yùn)用分析歸納法對資料中有意義的內(nèi)容進(jìn)行提煉，最后進(jìn)行編碼歸類和精簡，逐一提取觀點(diǎn)并形成本研究主題。

　　1.3 質(zhì)量控制

　　為保證訪談獲得盡可能完整的信息，研究者將訪談主題提前告知被訪談對象，使其能有充足的時(shí)間思考。此外，在訪談之前對現(xiàn)場調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉訪談內(nèi)容，對調(diào)查員可能產(chǎn)生疑惑的問題進(jìn)行解答，并給予訪談技巧培訓(xùn);在訪談過程中，首先向訪談對象充分說明研究的意義及保密措施，保證個(gè)人信息及訪談內(nèi)容不被泄露，取得被訪談?wù)叩男湃魏椭С帧?/p>

　　2 結(jié)果

　　2.1 專家基本情況

　　參與本次訪談的14位專家年齡均在40歲以上，平均年齡50.4歲。專業(yè)領(lǐng)域方面，護(hù)理管理專家6人(占42.86%)、臨床醫(yī)生5人(35.71%)、耗材管理專家3人(21.43%)。其中，9位專家(64.29%)擁有碩士研究生及以上學(xué)歷，職稱為副高及以上10位(71.43%)，所有專家從事相關(guān)工作年限均超過16年(表1)。

表1 專家基本情況

　　2.2 醫(yī)用耗材SPD供應(yīng)鏈管理模式引入前后對比分析

　　借助結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型，從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個(gè)維度對比引入耗材SPD管理模式前后的狀況。結(jié)合專家對耗材管理引入SPD模式前后的訪談，構(gòu)建了耗材管理的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型(圖1)。

圖1 耗材管理“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型對比分析

　　2.3 調(diào)研專家對SPD供應(yīng)鏈模式態(tài)度分析

　　2.3.1 SPD模式對醫(yī)院耗材管理起到了積極作用。分析發(fā)現(xiàn)，絕大部分訪談專家(13/14)認(rèn)為SPD供應(yīng)鏈模式對醫(yī)院管理起到了積極的作用，主要體現(xiàn)在提升醫(yī)院精細(xì)化水平和降低醫(yī)院成本方面。專家F2：SPD管理模式給臨床護(hù)理工作帶來的直接感受是便利、科學(xué)、高效。專家F4：引入SPD后實(shí)現(xiàn)了由SPD主動(dòng)監(jiān)測耗材庫存、主動(dòng)定量補(bǔ)貨和配送，使用后再掃碼確認(rèn)消耗;相較于傳統(tǒng)的買斷模式，SPD模式能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)降低科室和醫(yī)院庫存成本。專家F12：我院引入SPD后成本管控效果顯著，每月節(jié)約庫存成本約450萬元，科室二級庫庫存面積由平均每科室3m2下降至0.17m2。

　　2.3.2 SPD團(tuán)隊(duì)服務(wù)意識(shí)強(qiáng)，態(tài)度好。大部分的醫(yī)院專家(10/14)認(rèn)為SPD團(tuán)隊(duì)作為專業(yè)的物流第三方隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的服務(wù)意識(shí)和較好的服務(wù)態(tài)度。專家F1：SPD團(tuán)隊(duì)服務(wù)態(tài)度很好，現(xiàn)在我們主要通過微信群進(jìn)行溝通，他們能給予及時(shí)回復(fù)，尤其是加急的事項(xiàng)都能很快得到落實(shí)。專家F9：SPD團(tuán)隊(duì)能夠在非工作時(shí)間給予支持，給臨床工作帶來了很大的便利。但同時(shí)也有專家提示，需要持續(xù)觀察政策變化是否會(huì)對SPD服務(wù)帶來影響。例如，專家F12：隨著醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍的不斷擴(kuò)大，耗材降價(jià)趨勢明顯，需繼續(xù)觀察耗材降價(jià)后會(huì)不會(huì)對SPD服務(wù)質(zhì)量帶來影響。

　　2.4 調(diào)研專家對SPD模式下耗材管理現(xiàn)況與問題的認(rèn)知分析

　　2.4.1 多主體狀況下存在權(quán)責(zé)不清、責(zé)任不明情況。引入SPD模式后，醫(yī)院耗材管理涉及到醫(yī)院、SPD配送商和耗材供應(yīng)商等多個(gè)主體，醫(yī)院內(nèi)部也需要耗材管理部門、使用部門等多部門共同協(xié)作。同時(shí)，耗材管理的職能部門從日常采購、驗(yàn)收等繁瑣的工作中脫離出來，容易產(chǎn)生懈怠情緒，對SPD配送商產(chǎn)生過度依賴，進(jìn)而導(dǎo)致與配送商邊界不清、責(zé)任不明。3名專家認(rèn)為多主體狀況下，耗材管理容易出現(xiàn)權(quán)責(zé)不清、責(zé)任不明的問題。專家F1：最近感覺配送來的部分針筒質(zhì)量有所下降，我們應(yīng)該聯(lián)系SPD配送商、廠家還是耗材部門來處理?專家14：醫(yī)用耗材日常監(jiān)管監(jiān)督主體、方式和監(jiān)督措施需要明確，否則會(huì)出現(xiàn)監(jiān)管漏洞。專家9：近效期耗材成本如何處理?

　　2.4.2 運(yùn)營過程中管理風(fēng)險(xiǎn)依然存在。(1)配送不及時(shí)，數(shù)量不合理。主要表現(xiàn)：一方面，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)量增加時(shí)，SPD配送人手未及時(shí)增配，導(dǎo)致配送補(bǔ)貨不夠及時(shí)，臨床使用中存在緊急補(bǔ)貨情況;另一方面，當(dāng)前配送模式一般為定數(shù)包，即將多個(gè)同類產(chǎn)品打包后配送。但定數(shù)補(bǔ)貨的模式難以滿足臨床個(gè)性化需求。(2)溝通不充分，溝通時(shí)間成本高。SPD配送商作為醫(yī)院院內(nèi)物流服務(wù)商，其承擔(dān)了醫(yī)院耗材管理部門和臨床科室進(jìn)行耗材管理的部分工作，對其人員溝通能力要求較高。大部分專家(10/14)表示，SPD配送商在服務(wù)中存在突出的溝通問題。具體表現(xiàn)在，一方面，產(chǎn)品信息傳遞不夠及時(shí)，包括新品準(zhǔn)入、斷貨、退出產(chǎn)品信息的反饋等;另一方面，傳統(tǒng)模式下科室層面主要由耗材護(hù)士專管耗材發(fā)放等工作，SPD模式下耗材由智能柜代管，其要求全員對耗材存儲(chǔ)位置都要較為熟悉。對于職工流動(dòng)量較大的科室，智能柜內(nèi)物品如何分布與放置，需要反復(fù)對新人培訓(xùn)，存在較大溝通成本。(3)硬件故障率高，維修不及時(shí)。智能柜等產(chǎn)品的投入減輕了人員管理耗材庫存的負(fù)擔(dān)，但同時(shí)有專家(5/14)表示存放耗材的智能柜硬件故障直接影響到臨床工作的便捷度，在使用過程中存在隨著時(shí)間推移硬件故障率增高，以及出現(xiàn)問題后維修不及時(shí)的問題。(4)信息安全重視程度不夠，存在安全風(fēng)險(xiǎn)。SPD管理模式下，需SPD系統(tǒng)與醫(yī)院的HRP、HIS等多個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行信息對接，安全風(fēng)險(xiǎn)問題依然存在，主要為醫(yī)院數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.4.3 對SPD模式下醫(yī)用耗材供應(yīng)商評價(jià)的認(rèn)知分析。分析發(fā)現(xiàn)，參與調(diào)研的所有專家(14/14)均認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立供應(yīng)商評價(jià)體系，有助于督促SPD配送商不斷優(yōu)化服務(wù)，提升服務(wù)效能。在評價(jià)主體方面，大部分專家(10/14)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由臨床部門、護(hù)理人員與職能部門共同評價(jià);在評價(jià)對象方面，專家F10認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)建立多層次的SPD模式下醫(yī)用耗材供應(yīng)商評價(jià)體系，不僅包括對耗材供應(yīng)商的評價(jià)，還應(yīng)該包括對SPD配送商的評價(jià)，還可以包括對耗材產(chǎn)品本身的衛(wèi)生技術(shù)評估;在評價(jià)維度方面，專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)綜合考慮供應(yīng)的產(chǎn)品質(zhì)量(10/14)、服務(wù)及時(shí)性(7/14)、服務(wù)水平(6/14)、不良事件(6/14)。尤其是服務(wù)水平，不僅需要考慮到日常服務(wù)還需要考慮到突發(fā)公共衛(wèi)生事件等應(yīng)急狀態(tài)下物資的存儲(chǔ)與配送(2/14)，以及在院內(nèi)新技術(shù)中的應(yīng)用介紹(2/14)。在評價(jià)結(jié)果方面，專家F8認(rèn)為，需要同步明確評價(jià)結(jié)果的獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)評價(jià)結(jié)果還應(yīng)作為后續(xù)是否繼續(xù)開展合作的依據(jù)。

　　3 討論

　　3.1 明晰了醫(yī)院專家對醫(yī)用耗材SPD管理模式的態(tài)度

　　SPD模式通過引入專業(yè)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行院內(nèi)耗材物流工作，減輕了醫(yī)院耗材管理者、臨床醫(yī)護(hù)對耗材日常管理的負(fù)擔(dān)。醫(yī)院專家對醫(yī)用耗材SPD模式和SPD服務(wù)團(tuán)隊(duì)整體持積極的態(tài)度。分析認(rèn)為，其主要原因可能是對于耗材管理者而言，采購、下單、驗(yàn)收等常規(guī)工作已交由專業(yè)的物流團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，其工作負(fù)擔(dān)減輕和人員壓力均有所緩解。對臨床醫(yī)護(hù)而言，其不再需要管理科室?guī)齑妫怯蒘PD物流團(tuán)隊(duì)主動(dòng)監(jiān)測庫存、主動(dòng)配送，能夠在滿足臨床需求的同時(shí)減少臨床醫(yī)護(hù)的工作量。醫(yī)院專家對管理模式和團(tuán)隊(duì)服務(wù)認(rèn)可度都較高。

　　3.2 持續(xù)優(yōu)化SPD模式下耗材管理機(jī)制

　　一是，完善管理制度，明確管理職責(zé)。SPD模式作為新興的管理模式，在運(yùn)營初期可能存在權(quán)限不清晰等問題，因此需要由醫(yī)院牽頭厘清各方權(quán)限和邊界，建立SPD耗材供應(yīng)鏈管理制度，明確日常和特殊情況下耗材管理流程。同時(shí)，建立包含院內(nèi)耗材管理部門、審計(jì)、財(cái)務(wù)等多部門的耗材監(jiān)管小組，明確小組對耗材的監(jiān)督職責(zé)與監(jiān)管機(jī)制。在實(shí)際運(yùn)行中，需要根據(jù)出現(xiàn)的問題，持續(xù)完善相關(guān)管理制度，落實(shí)制度執(zhí)行，強(qiáng)化流程監(jiān)管，促進(jìn)SPD模式下耗材規(guī)范化管理。

　　二是，加強(qiáng)運(yùn)營監(jiān)控，化解管理風(fēng)險(xiǎn)。(1)強(qiáng)化庫存監(jiān)測，優(yōu)化配送模式。SPD專業(yè)物流團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)不斷提升其物流配送水平。一方面，SPD配送商應(yīng)設(shè)置專員監(jiān)測各科室的耗材庫存情況，避免監(jiān)測遺漏導(dǎo)致的耗材配送不及時(shí)等狀況。另一方面，針對科室對定數(shù)包耗材的個(gè)性化需求，SPD配送商應(yīng)支持拆零配送，以滿足臨床個(gè)性化管理需求。(2)完善溝通機(jī)制，及時(shí)協(xié)調(diào)解決。SPD模式對于物流團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素養(yǎng)要求較高，不僅要求其具有醫(yī)用耗材管理的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，能夠熟悉耗材的通用名、商品名、存儲(chǔ)配送要求等，還需要其具有很高的溝通協(xié)調(diào)能力，面對運(yùn)營中出現(xiàn)的斷貨、新品溝通等特殊狀況能夠及時(shí)有效提出應(yīng)對方案，輔助耗材管理部門和臨床做出最優(yōu)決策。但是，SPD物流團(tuán)隊(duì)作為第三方團(tuán)隊(duì)，其在與院方和耗材供應(yīng)商的溝通中往往不具備優(yōu)勢。建議由醫(yī)院耗材管理部門牽頭，定期問卷調(diào)查或現(xiàn)場走訪調(diào)研SPD服務(wù)對臨床的服務(wù)情況，有針對性地及時(shí)協(xié)調(diào)解決臨床中存在的實(shí)際問題。(3)定期設(shè)備保養(yǎng)和更新。隨著投入年限的增加，耗材管理的智能化設(shè)備故障率問題逐漸顯現(xiàn)，而進(jìn)一步分析設(shè)備維修不及時(shí)的原因主要是由于零配件采購周期較長。建議SPD配送商每年對智能化設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)，同時(shí)對于常用的智能柜維修零配件進(jìn)行提前采購，提前準(zhǔn)備，保證設(shè)備維修的及時(shí)性，并合理更新年限較久的智能化設(shè)備，提升科室使用感受。(4)筑牢信息安全，保障醫(yī)院利益。由于SPD系統(tǒng)是第三方系統(tǒng)，在與醫(yī)院信息系統(tǒng)交互時(shí)可能存在各類信息安全隱患。建議醫(yī)院在搭建SPD網(wǎng)絡(luò)時(shí)，對于一些涉及患者、醫(yī)護(hù)的敏感信息，不予傳輸，從源頭保障信息安全。同時(shí)，由專業(yè)信息部門定期檢查SPD系統(tǒng)的用戶日志審閱、數(shù)據(jù)修改、備份機(jī)恢復(fù)等情況。

　　3.3 建立SPD模式下醫(yī)用耗材供應(yīng)商評價(jià)體系，強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制

　　SPD模式下醫(yī)用耗材供應(yīng)商評價(jià)考核缺失可能會(huì)造成SPD服務(wù)商和醫(yī)用耗材供應(yīng)商選擇“機(jī)會(huì)主義”和“背德行為”，影響醫(yī)院的有序運(yùn)營及醫(yī)療質(zhì)量與安全。同時(shí)，文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，對供應(yīng)商的評價(jià)相關(guān)研究集中于引入SPD模式前的醫(yī)用耗材供應(yīng)商評價(jià)研究。但SPD模式下，醫(yī)院與耗材供應(yīng)商的關(guān)系與既往有所不同，無法直接應(yīng)用當(dāng)前的評價(jià)體系。因此，建立SPD模式下醫(yī)用耗材供應(yīng)商評價(jià)與考核體系顯得尤為必要。建議在專家意見的基礎(chǔ)上，通過建立多層次評估評價(jià)指標(biāo)體系，定期對供應(yīng)商、SPD配送商進(jìn)行考核，以更好的監(jiān)督和控制耗材供應(yīng)商、SPD服務(wù)商的服務(wù)，并根據(jù)考核結(jié)果，督促改進(jìn)，不斷提高SPD模式的整體績效。

　　4 結(jié)語

　　SPD模式的引入是降低醫(yī)院運(yùn)行成本、提高精細(xì)化運(yùn)行效率、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的重要舉措。但其作為新興的管理模式，在管理應(yīng)用中會(huì)存在需要不斷優(yōu)化完善的方面。本研究通過訪談和調(diào)研的形式，實(shí)地了解引入SPD模式前后的管理狀況和醫(yī)院專家的認(rèn)知態(tài)度，厘清管理中存在的實(shí)際問題，明確建立評價(jià)指標(biāo)體系的重點(diǎn)內(nèi)容，有助于SPD模式的持續(xù)改進(jìn)。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2023年第8期

　　作者：楊越、王欣國、顧偉、湯磊、吳絲瑀、李亞年、劉隨意

　　單位：上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院、上海健康醫(yī)學(xué)院、上海東方肝膽外科醫(yī)院

　　(參考文獻(xiàn)略)