遠程醫療技術是優化醫療資源配置、實現優質醫療資源下沉、解決群眾看病就醫問題的重要手段。近年來，在醫療技術設備條件日趨成熟及國家政策的支持下，國內遠程醫療建設進入快速發展階段，已有多省市相繼開展遠程醫療服務，并且有了豐富的實踐經驗。但目前國內的遠程醫療服務多關注于建設和應用，遠程醫療服務質量評價及提升策略體系尚不完善，缺少針對評估遠程醫療服務質量的政策及工具。因此構建遠程醫療服務質量評估體系，了解關鍵影響因素，發現薄弱環節，提出相應的建議及改進措施，是目前遠程醫療服務研究的重點之一。

　　本研究基于德爾菲法，構建與我國遠程醫療發展相適應的服務質量評價體系，為形成遠程醫療服務質量評價體系提供現實基礎和理論依據，整理及分析相關技術指標結果，為提升我國遠程醫療服務質量提供參考及幫助。

　　1 資料與方法

　　1.1 研究設計

　　通過查閱文獻了解國內外遠程醫療評價指標體系，基于服務質量評價理論、SERVQUAL評價理論，確定用于評價遠程醫療服務質量的條目池。聯系并確定專家名單，確定發放并回收問卷時間。結合文獻數據及專家訪談設計并制定第一輪專家咨詢問卷，根據第一輪問卷的統計結果，修改完善第二輪問卷的條目內容。進行兩輪德爾菲后對數據進行分析處理，構建遠程醫療服務質量指標體系。

　　1.2 德爾菲法實施

　　1.2.1 指標構建。通過中國知網、維普、萬方等中文數據庫以及Pubmed、HTA 衛生技術評估數據庫等專業性英文文獻數據庫查閱相關文獻。梳理總結相關研究的指標，本著科學性、客觀性與嚴謹性擬定遠程醫療服務質量評價的基礎指標體系。初步總結出遠程醫療服務質量評價中的關鍵條目以征求意見。

　　1.2.2 專家遴選與咨詢。專家的選擇遵循權威性和代表性原則，人數控制在15～50人為宜。具體遴選標準：(1)專家的從業領域要滿足衛生事業管理、互聯網醫療或者衛生評價相關領域等要求。(2)從業年限滿足4年以上的要求。(3)可以全程或者有意愿參加指標構建的工作。根據以上標準，最終遴選了16名涵蓋衛生管理領域專家、醫院管理者、三級甲等專科及綜合醫院遠程醫療管理人員及參與遠程會診的專家。

　　1.2.3 問卷及評價指標。專家咨詢問卷主要包括問卷說明、專家基本信息和專家咨詢評議表三部分。(1)問卷說明：介紹了本研究的目的、背景及問卷填寫要求等。(2)專家基本信息：包含參與征詢的各位專家的姓名、年齡、職稱、工作單位等信息。(3)專家咨詢評議表：包含指標條目、指標重要性、指標修改意見。采用Likert 5級評分法對指標重要性進行評價，重要性從“不重要”到“非常重要”依次記1～5分。(4)專家權威程度自評表：包括專家對指標的熟悉程度、判斷依據。熟悉程度分為“熟悉”“較熟悉”“一般”“不太熟悉”和“不熟悉”，分別賦分為1、0.8、0.6、0.4、0.2;判斷依據包括“理論分析”“工作經驗”“對國內外同行的了解”和“直覺”4個方面，分別賦分為0.8、0.6、0.4、0.2。

　　1.2.4 數據收集。征詢問卷采用網絡形式進行2輪發放，每輪問卷完成填寫及回收時限為1周。對第一輪專家意見進行收集統計及分析整理，根據專家意見修改、增加、刪除，形成第二輪專家咨詢表，再次請專家以同樣的方式篩選和評分。2輪咨詢結束后專家意見趨于統一，則征詢環節結束并形成最終的評估指標。

　　1.3 統計分析方法

　　運用Excel、SPSS 22.0及SPSSPRO軟件進行數據錄入和分析。評價指標主要為專家積極程度、專家權威系數、專家意見集中程度、專家意見協調程度及可靠性分析。專家積極指數用問卷的有效回收率和專家意見提出率反映，有效回收率越高表明積極性越高;問卷有效回收率>70%時證明專家的積極程度高且認可本研究的價值。專家權威程度(Cr)包含專家熟悉程度(Cs)和專家判斷依據(Ca)，Cr為 Ca、Cs之和的平均數，Cr≥0.7即可表明專家意見可靠。各指標用指標重要性評分均數表示專家意見集中程度，采用均數±標準差表示，協調程度用變異系數(CV)和肯德爾和諧系數(Kendall's W)及χ2檢驗評價。采用雙側檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。應用層次分析法確定各指標權重，構建指標體系層次結構及判斷矩陣，評估指標一致性。兩輪指標入選標準為：重要性均值>3.75，變異系數<0.25。

　　2 結果

　　2.1 專家基本信息

　　本研究共咨詢16位專家，年齡38.00±7.30歲，研究生及以上學歷占50.00%，副高級及以上職稱占31.25%。人員類別方面，護理人員占12.50%，臨床人員占37.50%，行政管理人員占43.75%，信息技術人員占6.25%。工作年限≥20年的專家占22.41%，10～19年占27.59%，4～9年占22.41%。

　　2.2 專家積極程度和權威程度

　　本研究第一輪、第二輪發放專家咨詢表16份，兩輪均回收有效問卷16份，有效回收率為100%。第一輪和第二輪分別有6位和2位專家提出修改或者增加條目意見，專家意見提出率分別為37.50%和12.50%。兩輪專家權威系數分別為0.72和0.74，均>0.7，說明專家對指標條目有較高的把握。

　　2.3 專家意見集中程度

　　第一輪專家咨詢一級指標的相關性均值為4.19～5.00，變異系數為0.00～0.20;二級指標的相關性均值為3.81～5.00，變異系數為0.00～0.26。第一輪問卷共6個一級指標、35個二級指標，根據界定標準并結合第一輪結果專家意見，第二輪專家咨詢文件共刪除1個指標，為“遠程服務收費是合理的”;同時修改1個指標“患者及家屬對遠程會診認知程度”改為“申請方醫務人員對遠程會診認知程度”，形成包括6項一級指標、34項二級指標的最終指標。各指標權重分配通過一致性檢驗，詳見表1。

表1 評價指標重要性的第二輪專家咨詢分析

　　2.4 專家意見協調程度

　　第一輪專家咨詢一、二級指標協調系數W為0.21和0.28，P<0.001。第二輪專家咨詢后所有一、二級指標的協調系數W為0.51和0.45，P<0.001，第二輪協調系數較第一輪均有提高，經過兩輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，研究結果可取。詳見表2。

表2 兩輪專家咨詢意見的一致性系數

　　2.5 指標信度檢驗

　　本研究采用克隆巴赫α系數進行問卷樣本的信度分析。所有指標第一輪重要性評價α系數為0.76，第二輪為0.92，因此結果表明該問卷具有較高的信度指標。

　　3 討論

　　隨著我國信息技術與現代醫學的飛速發展，遠程醫療服務也由雛形逐漸轉向成熟，但各地區各醫院的遠程醫療服務質量良莠不齊。為使患者能確保削減開支的情況下獲得穩定的醫療服務，同時促進醫療共享，完善醫療服務質量管理體系，本研究通過專家咨詢法初步構建了遠程醫療服務質量評價指標體系。

　　3.1 遠程醫療服務質量評價指標體系模型

　　通過前期文獻調研，確認了醫療服務質量的影響因素，形成初步調查問卷。目前文獻調查的其他研究關注遠程醫療運營機制、分析政策居多，對遠程醫療服務質量專門性研究較少。本研究將患者體驗與感受作為關鍵因素，構建以實際問題為導向、以患者感知為主，申請方醫生為輔的多元評價體系。評價體系共分為有形性、可靠性、響應性、保證性、人性化、經濟性6個維度。經過兩輪德爾菲問卷，這6個維度的指標均通過了專家的討論與評審，肯德爾協調系數為0.45～0.50，P<0.001，表明協調性較高;同時專家應答率100%，權威系數為0.76，專家積極性及權威性都較高，問卷通過信度檢驗，信度指標克隆巴赫α系數為0.92，信度較好，說明本研究構建的遠程醫療服務指標評價體系具有科學性與合理性。

　　3.2 指標體系內容與分析

　　國內已有研究總結驗證了專家隊伍、會診流程、會診資料準備與管理、醫務人員態度、醫務人員水平、遠程醫療費用、響應能力等幾個因素影響遠程醫療服務質量。同時也有研究從技術、經濟、設備、人員和法律的角度探討了遠程醫療服務發展和質量的制約因素，并提出了相應的改進意見和建議。

　　多數研究均基于SERVQUAL評測理論模型，但是該模型存在不足之處，僅是從評價滿意度不能完全代表醫療服務質量。本研究體系是基于SERVQUAL評測理論構建的多維評價體系，完善以往評價體系指標的不足，更注重患者的體驗，客觀、科學地評價遠程醫療服務質量。

　　在本研究中，一級指標為有形性、可靠性、響應性、保證性、人性化、經濟性，其中可靠性的權重為0.18，在6項指標中為最高;二級指標中“會診專家具有過硬的專業知識、技術水平及經驗足夠回答申請方的問題”權重最大(0.28)。作為最重要的質量指標，在未來質量評價和質量控制工作中，專家的專業技術水平、學科匹配和解決問題能力等應是最受關注的點。

　　同時在一級指標響應性中，二級指標“申請方醫務人員對遠程醫療的認知程度”權重也較高(0.27)。說明除了關注專家方醫院的服務能力之外，遠程醫療申請方的服務認知及技術能力水平也十分重要。在實際工作中發現申請方醫院存在對遠程醫療認知不夠，或申請醫院醫生水平與專家水平相差懸殊溝通不暢、醫療配置水平不到位等問題，在以后的質量評價和控制中，應圍繞申請方醫院加強遠程醫療服務宣傳力度及做好服務發展規劃等進行。應強化醫務人員及患者、患者家屬對遠程醫療認知，同時向患者及家屬充分說明遠程醫療的優勢。加強醫務人員溝通，拉近申請醫院醫生水平與專家水平及醫療條件上的差距。保證信息交流的暢通，同時雙方醫院醫務人員應認真負責，提供病例資料以及完成遠程醫療服務會診記錄等信息都應準確細致，使遠程醫療能最大程度服務于患者，同時保證優質的遠程醫療服務質量。

　　來源：《中國醫院》雜志2023年第8期

　　作者：胡婷婷、張慶娥、呂松青、王雪

　　單位：首都醫科大學附屬北京安定醫院

　　(參考文獻略)