護理工作是醫療衛生服務的重要組成部分，各級各類醫療機構衛生專業技術人員中，護士占50%～60%，是深化醫改、改善服務、惠及群眾的一支主力軍。2020年《國家衛生健康委辦公廳關于進一步加強醫療機構護理工作的通知》指出，要建立健全護士績效考核指標體系，突出崗位職責履行、臨床工作量、服務質量、醫療質量安全等指標，做到多勞多得、優績優酬。因此，建立合理的護理績效考核體系、充分調動并發揮護理人員的積極主動性，對于提升醫院醫療服務質量與水平、推動公立醫院高質量發展具有重要意義。在此背景下，中日友好醫院以DRG支付改革要求為導向，將以資源消耗為基礎的相對價值比率(RBRVS)結合質量與結果框架(QOF)構建了針對于護士隊伍的護理績效體系，取得了一定效果，以期為公立醫院推進護理績效管理提供參考。

　　1 護理績效體系構建

　　1.1 成立護理績效工作組織

　　中日友好醫院于2016年實施護理垂直管理后，已實現醫護分開核算。護理績效考核組織由主管護理副院長任組長，由護理部、運營部、財務部、信息管理的相關負責人任副組長。下設工作組，主要負責擬訂全院護理單元績效考核相關指標、分配方案、收集意見和建議、持續改進護理績效改革等工作。

　　1.2 構建護理績效考核體系

　　醫院根據《全國護理事業發展規劃(2016-2020 年)》相關要求、三級公立醫院績效考核指標、國家醫療保障局相關政策要求，參照RBRVS原理及質量與結果框架(QOF)充分考慮護理工作的效率與質量安全，將護理績效分為基礎指標(效率指標)體系和獎懲指標(質量安全指標)體系兩個部分。

　　1.2.1 檢索文獻。檢索PubMed、Web of Science、Natioanl Guideline Clearing house、Cochrance Library、中國知網、萬方數據庫、維普網等中英文數據庫中護理績效管理相關文獻，系統總結國內外專家關于護理績效管理的相關研究，結合我院護理運營實際情況，確定護理效率及質量安全主要指標內容。

　　1.2.2 設計護理績效考核指標及權重。在前期文獻檢索基礎上形成指標體系初稿，經過小組討論、臨床調研、專家函詢等進一步完善指標體系。該體系從基礎指標和獎罰指標兩方面明確護理績效考核的相關內容。在確定護理考核指標基礎上，按照醫院發展需求的重要程度，結合層次分析法，對指標權重設置計算，同時各指標權重根據國家相關政策進行動態調整。具體指標如表1。

表1 醫院護理績效考核指標

　　2 護理績效考核實施

　　2.1 績效考核工作落實

　　建立護理績效考核指標體系后，開展績效考核工作。考核頻次：月度、季度及年度考核。可通過信息化提取的數據類指標進行月度考核;對于需要臨床調研評價的指標進行季度考核;月度、季度考核結果納入年度考核綜合考評。成立考核小組，由護理部負責組織實施，由考核管理經驗豐富的質評員擔任考核組長，通過現場調研、查閱資料等方式進行常態化考核。

　　2.2 護理單元績效核算

　　護理單元績效核算整體由護理風險及護理項目工作量組成。具體核算公式：護理單元基礎績效=[(CMI×當月出科人次×權重+當月實際占用床日數×權重)+∑(各護理項目的數量×權重)]×點值。護理績效核算將DRGs與RBRVS相結合，本質上是對護理團隊工作的難度、強度和風險等相關因素的定量評價，較好體現了多勞多得的薪酬分配原則。

　　2.3 護理單元獎勵績效核算

　　獎勵績效分3部分：1)護理質量與安全獎勵，根據護理單元基礎質量、感染防控、安全管理及患者滿意度等進行賦分獎懲。2)將納入DRG付費管理的護理單元及與DRG付費管理相關的平臺護理單元進行DRG付費管理獎懲，其考核指標主要為DRG付費結余和工作負荷。DRG付費管理績效考核促使護理人員關注DRGs相關政策及相關考核指標，如時間消耗指數與費用消耗指數。3)學科發展獎勵，根據護理單元教育培訓、護理科研、榮譽成就等相關指標進行賦分核算。

　　2.4 護理績效分配

　　2.4.1 一次分配至護理單元。一次分配是確定各護理單元的護理績效總額，根據護理單元護理工作量核算及獎勵核算分配至各護理單元。

　　2.4.2 二次分配至護士。護理單元成立以護士長為組長的績效管理小組，負責護理單元的護理績效分配。護士績效包括基本績效、能級績效和獎勵績效。基礎績效由崗位決定，占績效總額的60%;能級績效根據護士能級系數決定，具體核算：能級績效=(績效總額×35%)/∑(護理單元護士能級系數)×個人能級系數。我院采用N-PCAS護士能級管理。獎勵績效占5%，由績效管理小組根據護理單元特點自行制定獎勵相關政策。

　　3 取得成效

　　3.1 護理單元運行效率提升，運行成本下降

　　新的績效管理體系實施后，護士的工作積極性得到調動，對日漸增加的工作量從抱怨轉為認真協助醫療團隊收治患者，患者的收治效率有所提升，部分科室平均住院日縮短，時間消耗指數下降(表2)。新的績效管理體系實施后，護理單元對成本的管控意識明顯加強。護理單元在不可計費衛生材料、低值及高值耗材等物品的領用和消耗環節上進行了把控，普通科室耗材消耗指數較前有明顯下降，ICU科室因2022年12月新冠病毒疫情救治的影響，耗材消耗指數有所增加(表2)。

表2 醫院部分科室相關運營指標對比

　　3.2 護理質量與安全有所提升

　　護理績效考核中一方面要體現護士的工作負荷、工作風險，另一方面要提高護士理論知識、護理技能的實操能力，完成工作的同時也要確保醫療質量與安全。新績效體系實施后，醫院護理不良事件如壓力性損傷、跌倒、管路、藥物安全等事件均呈現下降趨勢，護理不良事件2022年上半年總數較2021年上半年下降10.3%。僅有自殺/走失事件略有增加，護理預警事件有所增加。

　　3.3 全院護士滿意度、職業成功感均提高，護理隊伍穩定性增加

　　研究結果顯示，新績效管理體系實施后，全院護士對績效管理的滿意度由2021年的6.89±2.18分上升為2022年的8.41+1.70分，滿意度提升1.52分，前后差異具有統計學意義。

　　目前職業生涯成功被視為影響護士職業生涯持續的一個重要因素，本研究采用了漢化版的護士職業成功的量表(CSNS)評估新績效實施前后的護士職業成功感。調查顯示2022年護士職業成功量表得分比2021年提高2.46分，差異具有統計學意義。說明新護理績效方案能體現護士預期的職業發展和專業價值，提升護士的工作責任和自我價值。

　　在護理垂直管理下的新績效方案能體現護理工作的多勞多得、優勞優績，在一定程度為護理工作者提供了更多的保障，使護理隊伍的穩定性得到進一步提升，護士離職率從2021年的1.91%，下降為2022年的1.23%。

　　4 討論

　　4.1 RBRVS與QOF結合應用于護理有助于科學評價護士績效

　　我國以往的護理績效管理多采用經驗式，缺乏科學的理論基礎，往往不能全面評價護理人員的工作強度和風險，也缺乏專業性和導向性。RBRVS源于美國的醫療保險支付方式，主要評估醫務工作者的勞動價值，傾向于工作的“量”，醫療工作的“質”稍顯不足。QOF是醫療服務質量的指標體系，通過對具體指標賦予一定分數實現量化，并依總分數支付報酬，傾向于醫療服務的“質”。RBRVS與QOF相結合，較好避免RBRVS評估在護理質量控制方面的局限性，為建立護理人員的績效管理方案提供了理論依據，促進護理績效管理向科學化、精細化轉變。這也是順應新醫療改革的發展趨勢，促使護理改革能夠由點到面、由淺入深，護理管理更加科學、高效，促進護理事業的長足發展。

　　4.2 新績效管理體系幫助醫院提升運行效率及降低成本

　　CMI指標可以動態評估護理單元風險，較傳統護理風險打分方法具有準確性和時效性，可以反映每月護理單元實際工作風險。真正實現多勞多得，提升護理人員工作積極性。RBRVS護理績效體系可以橫向、縱向地進行科室及個人之間評價，凸顯護理的專科性。新績效管理體系幫助護理部管理者動態地關注護理單元工作的狀況，將考評與利益掛鉤，促使護士長注重科室人力及耗材管控，減少護理人力資源與成本浪費。

　　4.3 新績效管理體系體現護理價值，增強醫護合作，穩定護理隊伍

　　RBRVS對護理項目工作量進行具體地反映，也能較好地體現每個護理單元各自的專業性與護理價值。DRGs數據主要來源于出院患者的病案首頁信息，將DRGs指標及盈余納入獎罰指標可促使護理人員學習DRGs相關知識，在臨床工作中護理人員可以充當質控員角色幫助醫生完善病案首頁，幫助醫院實現病案首頁填寫的規范化，也有助于增強醫護合作，有利于護士從多層次發現問題，增強職業自信。

　　4.4 著眼于護理信息化建設及患者滿意度，不斷優化護理績效管理

　　新績效方案的實施依賴于護理信息化建設，數據抓取的準確性與實時性是護理新績效方案的關鍵。不斷細化不同護理單元之間的護理項目指標是護理績效方案進一步完善的重要步驟。新績效方案從護士護理工作行為與產出結果方面量化評估較多，而在“以患者為中心”的指標稍有欠缺，應進一步優化相關指標，并根據社會發展、醫療改革、醫院變化與政策導向，做出適時且合理的調整，不斷完善護理績效管理體系。

　　來源：《中國醫院》雜志2023年第8期

　　作者：鄭智、劉心菊、趙麗、王巧、張秀偉、趙芳

　　單位：中日友好醫院

　　(參考文獻略)