日間手術(shù)有助于提高科室運(yùn)行效率，降低患者就醫(yī)費(fèi)用，縮短就診時(shí)間，提升患者滿意度。國內(nèi)近20年日間手術(shù)的實(shí)踐和發(fā)展現(xiàn)狀充分說明，我國需要提高日間手術(shù)比例、快速縮短與先進(jìn)國家的差距，這也是健康中國中優(yōu)化衛(wèi)生保障體系改善民生的重要體現(xiàn)。

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)早在2005年起就開展了日間手術(shù)科學(xué)管理模式，歷經(jīng)1.0版本到2.0版本再到3.0版本，走過了17年。隨著國家醫(yī)改的不斷深入以及醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的不懈追求，我院將進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，踏準(zhǔn)醫(yī)院專科化發(fā)展的步伐，進(jìn)一步探索我院日間手術(shù)專科化管理4.0版。

　　1 我院的歷史經(jīng)驗(yàn)與做法

　　作為最早開展日間手術(shù)的醫(yī)院之一，我院日間手術(shù)1.0版本以“臨床科室在病房自發(fā)開展日間手術(shù)”為起點(diǎn)，基于提高床位周轉(zhuǎn)率的目標(biāo)，結(jié)合患者巨大的就醫(yī)需求、微創(chuàng)技術(shù)和快速康復(fù)理念的發(fā)展，部分科室自我革新，并制定相關(guān)的流程，開展日間手術(shù)。為此，日間手術(shù)管理的標(biāo)準(zhǔn)化流程在不斷探索實(shí)踐的過程中趨于成熟。由于科室各自為政的日間手術(shù)管理模式，對于提高醫(yī)院整體工作效率收效甚微。由此，“整合開放的日間手術(shù)平臺、構(gòu)建日間管理信息系統(tǒng)、實(shí)行閉環(huán)的日間手術(shù)管理”的日間手術(shù)2.0版本，應(yīng)運(yùn)而生。2.0版本帶來了日間手術(shù)量的激增，全方位提升了醫(yī)院運(yùn)行效率，極大地提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，減輕了老百姓的診療負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，將日間手術(shù)管理的成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步復(fù)制延伸，創(chuàng)新引入日間化療與日間介入模式，拓展了日間醫(yī)療內(nèi)涵。以日間手術(shù)為主的日間醫(yī)療模式成為了醫(yī)院“十三五”發(fā)展的發(fā)動(dòng)機(jī)。為了進(jìn)一步加快“提質(zhì)增效”的步伐，3.0版本以“日間手術(shù)+”“人工智能+”“互聯(lián)網(wǎng)+”“分級診療+”“建筑格局+”為著力點(diǎn)，從病種擴(kuò)增、流程再造、智能隨訪等諸多方面和關(guān)鍵環(huán)節(jié)注入了日間手術(shù)管理模式，使得我院的日間手術(shù)占比高達(dá)42.5%(遠(yuǎn)高于上海市級醫(yī)院平均水平，遠(yuǎn)超上海申康目標(biāo)20%～30%)。隨著高質(zhì)量發(fā)展的不斷推進(jìn)與深入，發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)管理模式在助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展方面仍有進(jìn)一步發(fā)展的空間。

　　2 當(dāng)前國內(nèi)日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀和瓶頸

　　2.1 政策引導(dǎo)更加明確，管理制度日趨規(guī)范

　　2015年3月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》要求醫(yī)院逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短住院患者等候時(shí)間，由此日間手術(shù)正式上升為國家導(dǎo)向。2019 年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(簡稱“國考”)，以引導(dǎo)三級公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例正式成為55個(gè)三級指標(biāo)之一，日間手術(shù)也正式成為三級醫(yī)院等級評審要求。國家對日間手術(shù)提出了明確的要求，從政策導(dǎo)向上正式加速推動(dòng)了國內(nèi)日間手術(shù)發(fā)展的步伐。

　　國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(征求意見稿)》指出，通過將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍、改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶、建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。這意味著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式已完成住院門診分離的“板塊模式”階段，進(jìn)入“通道模式”發(fā)展階段。

　　我國日間手術(shù)起步較晚。早期，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心主導(dǎo)組織上海第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院等部分市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)實(shí)踐日間手術(shù)，規(guī)范日間手術(shù)管理組織架構(gòu);優(yōu)化服務(wù)流程制度、調(diào)整績效考核、明確患者安全的院內(nèi)保障體系(3個(gè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、3個(gè)評估標(biāo)準(zhǔn)、3個(gè)應(yīng)急預(yù)案);構(gòu)建質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)體系，信息化建設(shè)打通醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，構(gòu)建院內(nèi)外一體化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò);上海日間手術(shù)管理規(guī)范地方標(biāo)準(zhǔn)的出臺，標(biāo)志著醫(yī)院內(nèi)部日間手術(shù)的管理制度日趨成熟。

　　2.2 國考導(dǎo)向作用鼓勵(lì)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)“質(zhì)”“量”并進(jìn)

　　三級公立醫(yī)院考核將充分發(fā)揮“指揮棒”的作用，以促進(jìn)公立醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)院管理，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)。日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例，不僅僅因?yàn)樗鼘儆谌壷笜?biāo)之一，還關(guān)系到其他考核指標(biāo)，包括出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率、抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)、醫(yī)療服務(wù)收入占比、住院費(fèi)用次均費(fèi)用增幅、住院次均藥品費(fèi)用增幅、住院患者滿意度、住院收入占醫(yī)院收入比例(床位高效使用)、出院患者四級手術(shù)比例、下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)(門急診、住院)，因此，做好日間手術(shù)建設(shè)是做好三級公立醫(yī)院考核建設(shè)工作的重要任務(wù)。

　　2020年國考成績公布，三級公立醫(yī)院日間手術(shù)人數(shù)較2019年增加6.44%，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例為10.85%，較2019年提高1.93個(gè)百分點(diǎn)。《2020年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》分析了國家醫(yī)療質(zhì)量管理與信息控制網(wǎng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)查采集2019年度日間手術(shù)數(shù)據(jù)，納入771家開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)618家，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)153家);三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年日間手術(shù)量均值為0.29萬臺次，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年日間手術(shù)量均值為0.11萬臺次;日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例中位數(shù)為18.98%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為13.52%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為28.40%;其中日間手術(shù)中四級手術(shù)比例中位數(shù)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅為4.25%，微創(chuàng)手術(shù)比例中位數(shù)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為27.37%，四級手術(shù)比例中位數(shù)在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅為0.62%，微創(chuàng)手術(shù)比例中位數(shù)在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為21.04%。由此可見，國內(nèi)開展日間手術(shù)的“量”還有較大的提升空間，同時(shí)對于開展日間手術(shù)的國內(nèi)頭部醫(yī)院，雖然其日間手術(shù)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)超過30%以上，但是國考要求三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)的四級手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的比例不高。國考指標(biāo)體系中CMI值、四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)的要求，勢必引導(dǎo)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收縮簡單的一二級小手術(shù)在三級醫(yī)院的覆蓋范圍。隨著日間手術(shù)術(shù)種難度CMI的不斷提升，不同科室不同術(shù)式的特點(diǎn)與就診流程均有差異，在日間手術(shù)共同平臺開展的日間手術(shù)一定程度上制約了效率的進(jìn)一步提升。

　　2.3 專科日間手術(shù)術(shù)式的精細(xì)遴選及差異化規(guī)范管理是當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)

　　2016年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委推薦了第一批日間手術(shù)術(shù)式43個(gè)(按《手術(shù)操作代碼國家臨床版2.0》目錄統(tǒng)計(jì))，2019年推薦了第二批日間手術(shù)術(shù)式77個(gè)(按《手術(shù)操作代碼國家臨床版2.0》目錄統(tǒng)計(jì))，2022年通過整合前兩批日間手術(shù)術(shù)式，推薦了日間手術(shù)術(shù)式708個(gè)(按《手術(shù)操作代碼國家臨床版3.0》目錄統(tǒng)計(jì))。2022年708個(gè)日間手術(shù)術(shù)式按手術(shù)類別統(tǒng)計(jì)，手術(shù)占比94.2%，治療性操作占比2.4%，診斷性操作、介入治療各占1.7%。這708個(gè)術(shù)式在國家衛(wèi)生健康委公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄中僅4個(gè)手術(shù)術(shù)式(0.56%)為四級手術(shù)，也就是目前國家推薦的日間手術(shù)絕大部分仍為中小手術(shù)，所以大部分國內(nèi)較早開展日間手術(shù)的頭部標(biāo)桿醫(yī)院也絕不限于國家日間手術(shù)推薦目錄開展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專科日間手術(shù)術(shù)式的精細(xì)遴選尤為重要。

　　國內(nèi)對于專科日間手術(shù)不同病種術(shù)式的各類指南與專家共識近年也陸續(xù)出臺。這些專科的專家共識或指南大大推動(dòng)了國內(nèi)專科日間手術(shù)在全國的推廣，不同日間手術(shù)術(shù)式的管理需要臨床專家的積極參與，以達(dá)到管理的精細(xì)化和差異化。

　　2.4 混合式日間手術(shù)管理模式下專科與平臺之間的側(cè)重點(diǎn)

　　目前三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于場地限制等種種原因，存在集中式、分散式和混合式日間手術(shù)管理模式，部分臨床專科科室發(fā)展不充分與醫(yī)院日間手術(shù)公共平臺床位短缺存在矛盾。雖然日間手術(shù)管理平臺的構(gòu)建解決了諸多科室床位緊張問題，但是部分科室由于術(shù)種本身的特點(diǎn)，日間手術(shù)量大、占比高，擠兌了其他科室在該平臺上開展日間手術(shù)的機(jī)會。同時(shí)部分臨床專科科室過于依賴醫(yī)院集中化的管理平臺。例如我院泌尿外科日間手術(shù)占比已達(dá)60%～70%。如果某一專科日間手術(shù)所占比重過大，那么是否還需要占用醫(yī)院日間手術(shù)公共平臺資源呢?如果讓該專科日間手術(shù)回歸科室規(guī)范管理，可為公共的日間手術(shù)平臺釋放更多空間。

　　2.5 專科復(fù)雜四級日間手術(shù)的隨訪與下轉(zhuǎn)醫(yī)聯(lián)體或社區(qū)醫(yī)院可行性

　　2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著分級診療已進(jìn)入全面推進(jìn)新時(shí)期。國家雖出臺了各項(xiàng)配套政策，但分級診療制度的貫徹落實(shí)仍存在諸多困難，如缺乏覆蓋全面的統(tǒng)一、有序的分級診療指導(dǎo)體系，缺乏規(guī)范的上下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，政策導(dǎo)向作用沒有充分發(fā)揮等。日間手術(shù)首先在大型三級醫(yī)院發(fā)起、推廣，但三級醫(yī)院醫(yī)療資源極為有限，日間手術(shù)在院時(shí)間較短，術(shù)后康復(fù)及術(shù)后宣教十分重要，發(fā)揮區(qū)域內(nèi)社區(qū)或下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同作用，有利于日間手術(shù)的開展及保障醫(yī)療安全。一系列的問題表明分級診療體系的不完善，導(dǎo)致日間手術(shù)分級診療體系的不完善，日間手術(shù)發(fā)展缺乏有力支撐。專科復(fù)雜四級日間手術(shù)的開展進(jìn)展緩慢與下轉(zhuǎn)醫(yī)聯(lián)體或社區(qū)醫(yī)院安全銜接機(jī)制密切相關(guān)，同時(shí)對于醫(yī)聯(lián)體或社區(qū)醫(yī)院的培訓(xùn)教育也尤為重要。

　　3 專科進(jìn)一步優(yōu)化日間手術(shù)能級的關(guān)鍵對策

　　3.1 進(jìn)一步優(yōu)化流程

　　我院日間手術(shù)4.0版本提出“日間手術(shù)孵化池”概念，讓需求量大的科室(日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例大于2/3的專科)將日間手術(shù)移回本科室開展，并指導(dǎo)科室逐步形成基于科室病種特色的專科化日間手術(shù)管理模式。專科化的日間手術(shù)管理模式的目標(biāo)是進(jìn)一步縮短日間手術(shù)住院時(shí)間，將72小時(shí)短程住院病房壓縮至24小時(shí)，24小時(shí)壓縮到12甚至6小時(shí)。

　　3.2 梳理并設(shè)置科室日間手術(shù)目錄

　　鼓勵(lì)專科根據(jù)科室業(yè)務(wù)開展特色專長，積極開展日間手術(shù)目錄梳理，遴選國考四級和微創(chuàng)限定手術(shù)目錄中本專業(yè)有望通過提升手術(shù)技術(shù)逐步開展日間手術(shù)術(shù)式納入本專業(yè)日間手術(shù)發(fā)展目錄，逐步通過臨床路徑縮短四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)的平均住院日，最終達(dá)到日間化。

　　3.3 確立專科日間或日歸手術(shù)方式

　　不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色專長和技術(shù)水平有差異，人為界定“住院日間手術(shù)與門診手術(shù)”的區(qū)分并不符合以患者為中心的宗旨理念。在優(yōu)秀的眼科專科醫(yī)院，經(jīng)過嚴(yán)格評估篩選準(zhǔn)入的白內(nèi)障手術(shù)完全不需要住院過夜，經(jīng)過規(guī)范的評估準(zhǔn)入，有嚴(yán)格的質(zhì)量安全規(guī)范流程的“門診日歸手術(shù)”理論上也是原先意義上的日間手術(shù)范疇。但是，同樣部分醫(yī)院即使是三甲綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的眼科因?yàn)榧夹g(shù)條件能力等限制仍堅(jiān)持要求患者住院過夜，這并沒有錯(cuò)誤，也是以患者安全為中心的體現(xiàn)。國際日間手術(shù)協(xié)會強(qiáng)調(diào)的日間手術(shù)的哲學(xué)是變革原來住院后才進(jìn)行的術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)操作，讓患者最小化在醫(yī)院的時(shí)間，即對術(shù)前評估、術(shù)后康復(fù)和隨訪等一系列工作的整合。因此，日間手術(shù)應(yīng)該是一個(gè)過程的整體概念，它包括了患者從接觸醫(yī)院開始為完成手術(shù)做的一系列準(zhǔn)備以及術(shù)后的一系列質(zhì)量監(jiān)測和效果反饋工作，而不僅僅是手術(shù)操作本身。

　　3.4 “跑道式日間手術(shù)中心”可作為今后發(fā)展方向

　　由于一般綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史建筑格局，很少有醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全按照歐美國家獨(dú)立的日間手術(shù)中心設(shè)置“跑道式日間手術(shù)中心”。專科化日間手術(shù)中心可以部分解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間地理位置上的局限，為了達(dá)到這一目標(biāo)，改變原先多學(xué)科整合式的日間手術(shù)中心管理模式，構(gòu)建跑道式的日間手術(shù)中心建設(shè)，逐步開展以病種術(shù)式為鏈條、以患者為中心的一站式專科日間或日歸手術(shù)模式。以我院婦科宮腔鏡日間手術(shù)為例，基于宮腔鏡日間診治中心這一平臺，患者從院前、院中、院后所有環(huán)節(jié)均在一個(gè)平臺上快速高效個(gè)性化地完成，跑出醫(yī)療服務(wù)新的加速度。這將是未來我院專科日間手術(shù)4.0版本的主要特征。

　　4 小結(jié)

　　2022年11月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理。遵循科學(xué)、安全、規(guī)范的原則，制定本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療病種及技術(shù)目錄并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作融入專科能力建設(shè)工作，采用醫(yī)療質(zhì)量管理工具進(jìn)行科學(xué)管理，加強(qiáng)質(zhì)控指標(biāo)應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)收集、分析、反饋，以醫(yī)療質(zhì)量安全情況為循證依據(jù)，開展針對性改進(jìn)。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2023年第9期

　　作者：張繼東、駱華杰、聞大翔、黃翼然、李衛(wèi)平

　　單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

　　(參考文獻(xiàn)略)