如果說有什么系統(tǒng)讓醫(yī)生又愛又恨，那一定是電子病歷。我國的電子病歷建設(shè)從2001年起步，目的是為了提高病歷書寫的效率，節(jié)省病歷書寫的時間，規(guī)范病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)。一路走來經(jīng)歷了“病歷電子化”、電子病歷“普及化”“系統(tǒng)化”“標(biāo)準(zhǔn)化”，解決了患者日益增長的就醫(yī)需求與醫(yī)生有限的工作時間之間的矛盾，似乎已經(jīng)很完美了。但自從誕生那天起醫(yī)生對它的吐槽就一直不斷，為什么這樣一個高效快捷的工具不被認(rèn)可?這值得所有HIT人思考!

　　換個角度想一下，吐槽恰恰說明使用者有了更高的標(biāo)準(zhǔn)和更深的需求，比被吐槽更糟糕的唯有不被議論。所以我認(rèn)為根本原因是電子病歷的發(fā)展已經(jīng)跟不上醫(yī)生對完美信息化工具的追求。在一個一部手機(jī)走天下的移動互聯(lián)網(wǎng)時代，理念的不斷更新、技術(shù)的快速迭代拉高了使用者的期望，醫(yī)生希望電子病歷越來越智能。為此我嘗試從三個問題出發(fā)，談?wù)勲娮硬v存在的問題、面臨的挑戰(zhàn)，以及從醫(yī)院層面如何改進(jìn)。

　　一 電子病歷取代紙質(zhì)病歷是一段彎路嗎?

　　對于電子病歷的最極端批評是還不如用系統(tǒng)自帶的word文檔，甚至還不如退回紙質(zhì)病歷時代。那么電子病歷取代紙質(zhì)病歷是一段彎路嗎?我認(rèn)為要“歷史地看問題”，即用唯物史觀來分析判斷。一件事物不能只看到它的存在造成了多少麻煩，還要看到如果它不存在又會產(chǎn)生多少麻煩并據(jù)此來衡量它的價值。

　　我們就按照這樣的標(biāo)準(zhǔn)來分析一下。提起手工書寫病歷現(xiàn)在許多年輕醫(yī)生都沒經(jīng)歷過，那就從幾個瞬間回憶一下。時間回到1996年那時我正在實(shí)習(xí)，印象中醫(yī)生除了查房、手術(shù)、值班，其他時間好像都在埋頭書寫病歷。特別是查完房一屋子醫(yī)生齊刷刷寫病歷的時候，就像小學(xué)生集體寫作業(yè)一樣，整個房間鴉雀無聲。護(hù)士會時不時過來溝通，“李醫(yī)生抓緊時間出醫(yī)囑啊，等著治療呢”“王主任您開的這是什么藥，這字兒看不懂啊”。

　　我們暫停一下看看手工書寫病歷的兩個痛點(diǎn)：

　　第一，相當(dāng)耗時。當(dāng)時有過統(tǒng)計手工書寫一份完整的病歷一般需要1至2個小時，單單是整理一份住院病歷我記得大概也得半小時左右，書寫病歷占據(jù)了醫(yī)生大量的時間。

　　第二，不夠標(biāo)準(zhǔn)。每個人的書寫習(xí)慣不一樣字體也不同，病歷不好辨認(rèn)是常態(tài)，甚至醫(yī)生自己有時也辨認(rèn)不清，那時候大家戲稱病歷是“天書”。

　　我們接著回憶，當(dāng)年我作為實(shí)習(xí)生參與最多的是整理病歷。首先要整理病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單等資料，接著整理知情同意書、檢查檢驗(yàn)報告單、體溫單等，最后把這些醫(yī)療文書按照時間順序裝進(jìn)病歷袋交給護(hù)士。說一個我印象最深、最考驗(yàn)?zāi)托暮图?xì)心的項目—粘貼檢驗(yàn)單：需要按照日期把檢驗(yàn)單一張一張排好，每張左邊露出大概半厘米，然后刷上膠水小心翼翼的貼在病歷紙上，最后輕輕的壓一壓，把溢出的膠水用棉簽?zāi)ǖ簦苊馀c上一頁粘連。如果檢查檢驗(yàn)單丟失，醫(yī)生就得跟醫(yī)技科室溝通，麻煩人家再補(bǔ)一張。于是手工書寫病歷的第三痛點(diǎn)出現(xiàn)了，病歷從書寫到整理歸檔環(huán)節(jié)多、過程繁瑣，容易出錯。

　　隨著信息技術(shù)的發(fā)展電子病歷因運(yùn)而生完美解決了上述痛點(diǎn)，將醫(yī)生從繁重的病歷書寫中解放了出來。所以電子病歷取代紙質(zhì)病歷不是一段彎路而是大勢所趨。這也是就算醫(yī)生把電子病歷罵的一文不值，他也不會再拿起筆手工書寫病歷的原因。

　　二 電子病歷不利于臨床思維嗎?

　　對電子病歷最大的詬病是模板的使用和對自由錄入的限制不利于臨床思維。我們還是回到過去，重溫一下紙質(zhì)病歷的瞬間。每個醫(yī)生寫病歷都是從模仿開始，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)病歷的格式慢慢形成規(guī)范的書寫習(xí)慣。我記得那時候每個病區(qū)都有標(biāo)準(zhǔn)病歷供實(shí)習(xí)生和年輕醫(yī)生參考，從這一點(diǎn)來看紙質(zhì)病歷也是有模板的，只不過這樣的模板就像范文只能參考不能復(fù)制。

　　為了提高效率每家醫(yī)院都會建立模板供書寫時調(diào)用。但有些醫(yī)生只求快速完成病歷，過度使用模板結(jié)果導(dǎo)致不同程度的病歷同質(zhì)化。可見問題不是出在模板上，而是出在對模板的管理上。醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，模板也應(yīng)該隨之更新。一成不變的模板和機(jī)械照搬才是臨床思維弱化的原因。

　　再說對自由錄入的限制。病歷是醫(yī)生對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，是一種特殊的文體要嚴(yán)格遵守書寫格式，不能像隨筆一樣天馬行空。電子病歷對自由錄入的限制是為了歸檔后形成結(jié)構(gòu)化、數(shù)字化的病歷數(shù)據(jù)資源庫，供臨床調(diào)閱以及為科研、教學(xué)提供數(shù)據(jù)。由此可見限制的是醫(yī)生的文字表達(dá)，而不是限制了醫(yī)生的臨床思維。所以電子病歷只是書寫工具，認(rèn)真書寫病歷才是提高臨床思維的關(guān)鍵。

　　三 美好的事能不能發(fā)生在電子病歷上?

　　我們先來看某知名醫(yī)學(xué)網(wǎng)站近幾年的一個調(diào)查：病歷系統(tǒng)成功超越醫(yī)院食堂、值班室和廁所，勇奪“最讓醫(yī)生崩潰的醫(yī)院設(shè)施”第一名。我分析了這個調(diào)查的選項發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對電子病歷最多的不滿來自于使用體驗(yàn)方面，諸如界面不友好、錄入不自由、經(jīng)常卡頓等等。我認(rèn)為這是廠商缺乏用戶思維造成的，沒有意識到使用電子病歷的是一個個活生生的人。把人作為工具的延伸從而導(dǎo)致人的異化是現(xiàn)代性所帶來的最大弊端。電子病歷作為現(xiàn)代化工具不可避免帶有這樣的屬性。

　　我們都知道B端產(chǎn)品的設(shè)計理念是側(cè)重工作、講究理性、重視效率的，C端產(chǎn)品的設(shè)計理念是側(cè)重生活、講究體驗(yàn)、重視人文。電子病歷是為了提高工作效率，所以最初的設(shè)計理念偏B端也就不足為奇。如果感覺工具使用的不舒服，工人會自己打磨從而得到一個得心應(yīng)手工具。醫(yī)生使用電子病歷體驗(yàn)差而又無能為力，這種無力感是最令人沮喪甚至憤怒的。從醫(yī)院層面來改進(jìn)電子病歷應(yīng)該從技術(shù)和管理兩個方面著手：

　　1.技術(shù)層面進(jìn)行軟硬件升級，改善使用體驗(yàn)。信息部門進(jìn)行數(shù)據(jù)庫性能優(yōu)化解決電子病歷使用中的卡頓問題，利用云桌面技術(shù)優(yōu)化電腦終端，快速修復(fù)故障保障業(yè)務(wù)的連續(xù)性， 構(gòu)建“無感”順暢的使用體驗(yàn)。

　　2.管理層面完善機(jī)制體制，規(guī)范使用習(xí)慣。醫(yī)務(wù)部門建立完善電子病歷管理制度，特別是對模板的管理。首先要做好標(biāo)準(zhǔn)模板，然后利用專科數(shù)據(jù)分析形成專科模板，最后建立自己醫(yī)院的模板庫。模板庫實(shí)行動態(tài)管理，根據(jù)最新的診療指南、更新的手術(shù)方式、治療方案及時維護(hù)。這樣不但能防止生搬硬套避免病歷同質(zhì)化，而且還鍛煉了醫(yī)生的臨床思維。

　　其實(shí)，從醫(yī)院層面改變電子病歷的舉措并不多，只能起到修修補(bǔ)補(bǔ)的作用。想讓醫(yī)生愛上電子病歷則需要變革，而這很大程度上取決于廠商。這就是下篇的主題：電子病歷的范式轉(zhuǎn)移與自我革命。啰啰嗦嗦寫了這么多，不單單是為電子病歷辯護(hù)，如果能給電子病歷這個行業(yè)帶來一點(diǎn)點(diǎn)反思和啟發(fā)的話，我就斗膽繼續(xù)說給你聽。

　　敬請期待邁向智慧電子病歷之路(下)：電子病歷的范式轉(zhuǎn)移與自我革命

　　作者簡介

　　吳恒，CHIMA委員，河南大學(xué)淮河醫(yī)院黨委委員、黨辦主任，中國研究型醫(yī)院學(xué)會醫(yī)療信息化分會青年委員會副主任委員。