上篇文章主要是談了電子病歷存在的問(wèn)題、面臨的挑戰(zhàn)。這篇文章我想從電子病歷行業(yè)大趨勢(shì)的角度，談?wù)勅绾未蛟灬t(yī)生心之向往的完美工具。首先我們來(lái)看看時(shí)代的大趨勢(shì)，人類(lèi)社會(huì)正處于范式轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵期。以往的經(jīng)驗(yàn)和路徑正在快速失效，而新的經(jīng)驗(yàn)和路徑還沒(méi)有完全建立，很多默認(rèn)有標(biāo)準(zhǔn)答案和現(xiàn)成解題思路的問(wèn)題需要重新檢視。如何破題，那就是范式轉(zhuǎn)移，即改變我們的認(rèn)知模式，沖出原有的束縛和限制，為思想和行動(dòng)開(kāi)創(chuàng)新的可能性。

　　同樣，電子病歷行業(yè)的大趨勢(shì)也是如此，用以往的認(rèn)知模式進(jìn)行局部改善，顯然已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在及將來(lái)的需求，所以電子病歷需要以范式轉(zhuǎn)移來(lái)引導(dǎo)變革。我想變革應(yīng)該從電子病歷的設(shè)計(jì)理念、交互方式和參與方式三個(gè)方面進(jìn)行。

　　一 設(shè)計(jì)理念變革：電子病歷一體化

　　設(shè)計(jì)理念的變革主要是體現(xiàn)一體化的思路，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等技術(shù)打破電子病歷的圍墻，實(shí)現(xiàn)患者“診前、診中、診后”全量全要素的數(shù)據(jù)采集及展現(xiàn)。

　　1.線上線下一體化

　　目前大部分電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)移動(dòng)端的應(yīng)用，我認(rèn)為今后的趨勢(shì)一定是打破醫(yī)院圍墻將醫(yī)療服務(wù)延伸至線上。所以電子病歷系統(tǒng)在設(shè)計(jì)之初就要考慮，如何突破時(shí)空限制讓醫(yī)生隨時(shí)隨地調(diào)閱書(shū)寫(xiě)，如何利用區(qū)塊鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)患者授權(quán)，讓患者可以隨時(shí)隨地查看。當(dāng)然實(shí)現(xiàn)這些的前提是做好安全，但安全不應(yīng)該成為線上線下一體化的阻礙。

　　2.院內(nèi)院外一體化

　　院內(nèi)院外一體化就是在診前、診后進(jìn)行患者個(gè)人數(shù)據(jù)及相關(guān)公共數(shù)據(jù)的獲取和利用。一是利用預(yù)問(wèn)診完成患者診前數(shù)據(jù)的采集，實(shí)現(xiàn)等待即就診?；颊呔驮\前以及等待就診時(shí)提前介入，使用數(shù)字設(shè)備提前采集現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史等問(wèn)診信息，就診時(shí)推送給醫(yī)生經(jīng)問(wèn)診后直接錄入系統(tǒng)。這樣做不但消除了患者的陌生感提高了溝通效率，還可以提高門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)效率。二是統(tǒng)一外部數(shù)據(jù)入口，建立外部數(shù)據(jù)采集平臺(tái)。規(guī)范采集患者可穿戴智能設(shè)備數(shù)據(jù)，健康檔案、預(yù)約接種等公衛(wèi)數(shù)據(jù)，分析評(píng)估后錄入電子病歷供醫(yī)生診療參考。

　　3.治療康復(fù)一體化

　　隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)康融合的不斷深入，康復(fù)醫(yī)學(xué)介入整個(gè)疾病治療已經(jīng)成為疾病預(yù)防、治療的重要干預(yù)手段。為此電子病歷系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上要體現(xiàn)治療康復(fù)一體化的理念。首先要給康復(fù)早期介入留入口，實(shí)現(xiàn)臨床康復(fù)一體化多學(xué)科協(xié)作，重構(gòu)“診、治、護(hù)、康”全流程醫(yī)療服務(wù)體系;此外要給患者居家康復(fù)干預(yù)留入口，根據(jù)患者自身情況，量身定做個(gè)性化居家康復(fù)方案，利用互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴產(chǎn)品(如運(yùn)動(dòng)手環(huán))來(lái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及多維度管理患者居家康復(fù)狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)出院仍在線。

　　二 交互方式變革：電子病歷智能化

　　最近親身體驗(yàn)了智能汽車(chē)“數(shù)據(jù)+軟件”定義汽車(chē)的理念。總體來(lái)講有三個(gè)突出的感受：一是人機(jī)交互的需求輸入進(jìn)一步簡(jiǎn)化，與傳統(tǒng)燃油車(chē)只能手動(dòng)輸入指令相比，語(yǔ)音控制、人臉識(shí)別等多模態(tài)交互更加自然高效，使得人更了解車(chē);二是人機(jī)交互從簡(jiǎn)單的需求輸入向主動(dòng)的需求識(shí)別演進(jìn)，人工智能、生物識(shí)別、情緒感知等技術(shù)，使得車(chē)更了解人;三是OTA升級(jí)帶來(lái)的體驗(yàn)提升。通過(guò)升級(jí)提升整車(chē)性能，增加新功能，每次升級(jí)后都感覺(jué)像換了一輛新車(chē)，總會(huì)給你驚喜。由此我聯(lián)想到目前的電子病歷與傳統(tǒng)車(chē)一樣，使用者輸入指令系統(tǒng)被動(dòng)接受做出反應(yīng)幾乎沒(méi)有主動(dòng)交互。那么未來(lái)電子病歷的交互方式一定要從被動(dòng)到主動(dòng)，從人寫(xiě)到人與機(jī)共寫(xiě)進(jìn)而發(fā)展為智能書(shū)寫(xiě)。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)分三步走：

　　第一步，記得住——效率提升

　　電子病歷被吐槽的缺點(diǎn)之一就是界面一成不變，醫(yī)生需要自己來(lái)選擇使用的模塊。未來(lái)的電子病歷應(yīng)該根據(jù)使用者的身份(實(shí)習(xí)生、住培醫(yī)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師等)以及使用場(chǎng)景(門(mén)診、教學(xué)、科研等)，自動(dòng)切換功能界面組合形成諸如教學(xué)、科研等個(gè)性化電子病歷，實(shí)現(xiàn)千人千面。

　　第二步，幫的準(zhǔn)——能力提升

　　根據(jù)使用者的身份、操作習(xí)慣、書(shū)寫(xiě)水平等動(dòng)態(tài)分析判斷，將使用者的需求和數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，在正確的時(shí)間，為正確的對(duì)象，提供正確的信息，從人找數(shù)據(jù)到數(shù)據(jù)自動(dòng)涌現(xiàn)。這樣一來(lái)醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)診療進(jìn)程主動(dòng)推送相關(guān)知識(shí)和數(shù)據(jù)供臨床輔助決策。同時(shí)醫(yī)生的每一個(gè)操作也會(huì)回饋給系統(tǒng)，系統(tǒng)獲取使用者的習(xí)慣進(jìn)行“微迭代”，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)與使用者共同演化。

　　第三步，有智慧——思維提升

　　利用智能語(yǔ)音識(shí)別、語(yǔ)義識(shí)別、手勢(shì)交互等技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生在診療的不同場(chǎng)景(門(mén)診、查房、手術(shù)等)，后臺(tái)自動(dòng)識(shí)別分析抓取關(guān)鍵診療信息(病情描述、病情診斷、治療方案、手術(shù)操作等)快速生成電子病歷和醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)生審核后執(zhí)行并錄入系統(tǒng)。這就像智能車(chē)的輔助駕駛，普通病歷(病情簡(jiǎn)單、診斷明確、治療方案固定)由系統(tǒng)來(lái)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)醫(yī)生審核后自動(dòng)生成電子病歷，醫(yī)生則專(zhuān)注于疑難病例的討論與書(shū)寫(xiě)。系統(tǒng)在交互過(guò)程中建立使用者的個(gè)人知識(shí)庫(kù)，通過(guò)分析醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷找出臨床思維的短板，針對(duì)短板進(jìn)行個(gè)性化訓(xùn)練進(jìn)而提升臨床思維能力助力醫(yī)生成長(zhǎng)。

　　三 參與方式變革：電子病歷有溫度

　　“有時(shí)是治愈、常常是幫助、總是去安慰”，這句美國(guó)醫(yī)生特魯多的名言道出了醫(yī)學(xué)人文精神的光芒。醫(yī)學(xué)科技發(fā)展迅猛，治療手段愈發(fā)精準(zhǔn)，但現(xiàn)代科技帶來(lái)便利的同時(shí)，也悄悄改變了人們溝通交流的方式。我們已經(jīng)習(xí)慣于跟各種機(jī)器打交道，用社交軟件相互溝通，面對(duì)面交流的時(shí)間日趨減少。同樣現(xiàn)在醫(yī)生在診療時(shí)不得不面對(duì)各種儀器和終端，無(wú)形中擠壓了與患者溝通交流的時(shí)間，難免給人留下冷漠的印象。

　　未來(lái)的電子病歷不但是患者就診過(guò)程的客觀記錄，還要肩負(fù)消除技術(shù)帶來(lái)的疏離感和改善醫(yī)患關(guān)系的重任。如何體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷讓電子病歷有溫度，我覺(jué)得應(yīng)該從兩個(gè)方面著手。

　　1.患者參與的醫(yī)療

　　隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及現(xiàn)在的患者有了主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)的途徑，進(jìn)而有了參與自己的醫(yī)療的愿望。以前那種醫(yī)生為主導(dǎo)的家長(zhǎng)式醫(yī)療將逐漸被淘汰，未來(lái)醫(yī)療一定是患者廣泛參與的民主醫(yī)療。未來(lái)的電子病歷在架構(gòu)上要預(yù)留患者參與的入口，以便患者與醫(yī)生互動(dòng)及時(shí)交換診療信息。簡(jiǎn)單舉兩個(gè)方面的應(yīng)用：

　　一是醫(yī)患互動(dòng)式查房。查房前將醫(yī)護(hù)關(guān)注的客觀指標(biāo)(如患者病情變化、對(duì)治療的反應(yīng)等)發(fā)送給患者，將患者關(guān)心的問(wèn)題(如術(shù)后注意事項(xiàng)、疾病相關(guān)知識(shí)等)發(fā)送給醫(yī)護(hù)，提高查房時(shí)醫(yī)患溝通的效率，甚至可以將部分內(nèi)容在符合規(guī)定的前提下，開(kāi)放出來(lái)由患者或家屬來(lái)記錄供醫(yī)生參考。(比如夜間突發(fā)心區(qū)痛的開(kāi)始時(shí)間，持續(xù)情況等)

　　二是病情簡(jiǎn)報(bào)。對(duì)重癥患者進(jìn)行搶救時(shí)，醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有時(shí)間與患者家屬及時(shí)溝通，但病情信息又是家屬迫切想知道的，經(jīng)常導(dǎo)致家屬不理解，不接受患者病情的突然變化。這時(shí)系統(tǒng)可以把需要告知患者家屬的病情信息從病歷中抽取出來(lái)，一鍵生成病情簡(jiǎn)報(bào)及時(shí)推送給家屬進(jìn)行病情交流，消除潛在的醫(yī)患矛盾。

　　2.彈幕式平行病歷

　　我們都知道，標(biāo)準(zhǔn)病歷強(qiáng)調(diào)客觀性，采用專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和第三人稱客觀視角進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，關(guān)注的是疾病診斷和治療的準(zhǔn)確性。所以標(biāo)準(zhǔn)病歷天然帶有冷靜客觀濾鏡，無(wú)法體現(xiàn)人文關(guān)懷。

　　平行病歷的出發(fā)點(diǎn)是主觀性，多采取非醫(yī)學(xué)語(yǔ)言和第一人稱主觀視角進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，關(guān)注患者和醫(yī)生的個(gè)體感受。平行病歷的書(shū)寫(xiě)可以幫助醫(yī)生梳理與疾病、自我和患者的多重關(guān)系，有利于改善醫(yī)療服務(wù)，緩和醫(yī)患矛盾。在臨床實(shí)踐中引入平行病歷與標(biāo)準(zhǔn)病歷相結(jié)合，能有效緩解現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式下“見(jiàn)病不見(jiàn)人”的痼疾，讓醫(yī)學(xué)真正回歸人文。

　　但平行病歷推廣最大的障礙是醫(yī)生沒(méi)有整塊時(shí)間來(lái)書(shū)寫(xiě)，還有就是突發(fā)的感悟不能隨時(shí)記錄。對(duì)此是否可以借鑒視頻網(wǎng)站流行的彈幕，為醫(yī)生提供書(shū)寫(xiě)平行病歷的方式?彈幕是針對(duì)具體情節(jié)、一言半語(yǔ)的靈光閃現(xiàn)，本身簡(jiǎn)短即時(shí)，可以邊看邊評(píng)。彈幕式平行病歷讓醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，用簡(jiǎn)短的語(yǔ)句同步寫(xiě)出自己的主觀感受，對(duì)治療過(guò)程的反思以及與患者的共情。每一位查看病歷的醫(yī)護(hù)人員還可以繼續(xù)書(shū)寫(xiě)完成二次、三次創(chuàng)作，這些彈幕由后臺(tái)梳理歸納就可以形成一份鮮活即時(shí)的平行病歷。彈幕式平行病歷強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)的情感記憶，增強(qiáng)了醫(yī)患共情，同時(shí)也提升了醫(yī)護(hù)人員的人文素養(yǎng)。試想一份病歷再次被打開(kāi)，看到一句句充滿人文精神的彈幕，或許能讓觀者透過(guò)冰冷屏幕體會(huì)到電子病歷的溫度。

　　關(guān)于電子病歷范式轉(zhuǎn)移與變革我從設(shè)計(jì)理念、交互方式、參與方式三個(gè)方面說(shuō)了這么多，拋磚的任務(wù)已經(jīng)完成，剩下的交給你和時(shí)間。希望有情懷的企業(yè)敢于走出舒適圈，擎起新一代電子病歷系統(tǒng)的大旗;有夢(mèng)想的從業(yè)者敢于挑戰(zhàn)自我，用指尖敲出代碼，豐富電子病歷的內(nèi)涵、打破電子病歷的圍墻、拓展電子病歷的外延，從而邁向智慧電子病歷之路。

　　作者簡(jiǎn)介

　　吳恒，CHIMA委員，河南大學(xué)淮河醫(yī)院黨委委員、黨辦主任，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)醫(yī)療信息化分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員。