清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“清華長(zhǎng)庚醫(yī)院”）于2014年11月28日開業(yè)，是一所由清華大學(xué)與北京市共建共管的大型綜合性公立醫(yī)院，目前成立7大醫(yī)療部和50余個(gè)臨床醫(yī)技專科，總體規(guī)劃1500張床，二期項(xiàng)目正在建設(shè)當(dāng)中，預(yù)計(jì)2024年投入使用。“醫(yī)院采取醫(yī)療與行政分工協(xié)同治理體制、整合式醫(yī)療模式、Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制、全責(zé)護(hù)理模式，建立了全流程、全覆蓋的醫(yī)療信息系統(tǒng)。”清華長(zhǎng)庚醫(yī)院信息管理部臨床醫(yī)療組組長(zhǎng)鄭林談到，醫(yī)院信息系統(tǒng)以自研為主，全面支撐臨床和管理對(duì)信息化提出的需求。

劃分?jǐn)?shù)據(jù)類型

為滿足臨床業(yè)務(wù)需求，增強(qiáng)HIS的穩(wěn)定性，提高HIS的響應(yīng)速度，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院開啟了臨床數(shù)據(jù)歸檔工作。

鄭林介紹，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)歸檔一開始制定了如下目標(biāo)：建立統(tǒng)一平臺(tái)（CDR），為臨床提供一套統(tǒng)一的查閱病歷的數(shù)據(jù)平臺(tái)；以患者為索引的數(shù)據(jù)組織方式，以“患者為中心”來(lái)組織構(gòu)建臨床數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，方便臨床查詢及追蹤患者疾病信息；保障HIS穩(wěn)定與高響應(yīng)，將CDR作為臨床數(shù)據(jù)長(zhǎng)期留存的場(chǎng)所，減輕業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)負(fù)荷，提升穩(wěn)定性及響應(yīng)性；便于管理，通過統(tǒng)一口徑管理進(jìn)出平臺(tái)的數(shù)據(jù)，使實(shí)際操作更便捷，管理上更有效。

清華長(zhǎng)庚醫(yī)院為臨床數(shù)據(jù)歸檔設(shè)置了整個(gè)架構(gòu)，分為三部分：一是數(shù)據(jù)歸檔，二是權(quán)限管理，三是界面展示。

鄭林介紹，數(shù)據(jù)歸檔是CDR歸檔過程中最核心的功能，主要作用是將臨床數(shù)據(jù)從臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)中經(jīng)過數(shù)據(jù)治理，把數(shù)據(jù)插入到CDR數(shù)據(jù)庫(kù)中，整個(gè)過程中分為三部分進(jìn)行：第一部分，確定數(shù)據(jù)類型和業(yè)務(wù)范圍；第二部分，對(duì)獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)治理；第三部分，將數(shù)據(jù)治理的數(shù)據(jù)插入到CDR數(shù)據(jù)庫(kù)中。

在進(jìn)行數(shù)據(jù)歸檔前，鄭林和同事首先要確定臨床數(shù)據(jù)的類型，經(jīng)過梳理醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，按照數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)方式分為兩類：數(shù)據(jù)庫(kù)和文件類型。其中，數(shù)據(jù)庫(kù)有兩類：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，主要是生命體征、醫(yī)囑、處方、檢驗(yàn)結(jié)果、部分檢查結(jié)果等；非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，此部分主要是醫(yī)護(hù)在診療過程中，手動(dòng)錄入的數(shù)據(jù)，如護(hù)理記錄、檢查報(bào)告等。文件有三類：XML文件，以電子病歷為主的病歷文書、會(huì)診、各類評(píng)估表單、患者簽署的知情同意書等；PDF文件，設(shè)備直出的報(bào)告、第三方系統(tǒng)表單，如麻醉記錄單等；醫(yī)療圖像，包括放射科影像、PACS、內(nèi)窺鏡、病理圖片等圖像資料。

采取不同歸檔策略

“針對(duì)不同的數(shù)據(jù)類型，我們采取的數(shù)據(jù)歸檔策略是不一樣的。”鄭林談到。

其中，數(shù)據(jù)庫(kù)中的醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、處方等各類數(shù)據(jù)全部歸檔到CDR數(shù)據(jù)庫(kù)中。“我們歸檔的所有數(shù)據(jù)，都是正式數(shù)據(jù)，即醫(yī)生已填完和寫完的電子病歷。醫(yī)生寫病歷過程中未審核的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，則未被歸檔。”鄭林介紹，將所有數(shù)據(jù)存到CDR數(shù)據(jù)庫(kù)中后，對(duì)CDR存儲(chǔ)過程分了三部分：最上面是患者索引，主要是將患者的唯一標(biāo)識(shí)做了標(biāo)記，同時(shí)將患者標(biāo)識(shí)與其他數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)；中間是數(shù)據(jù)分類，主要指患者在一次就診過程中產(chǎn)生的很多數(shù)據(jù)，比如醫(yī)囑、文件、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，在進(jìn)行存儲(chǔ)前先把這部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行分類，方便把它們插入不同數(shù)據(jù)庫(kù)表中；底下是數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，采用了Oracle和MongoDB兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。

對(duì)于文件，鄭林和同事分別進(jìn)行了歸檔：XML文件，病歷文書、會(huì)診、各類評(píng)估表單、患者簽署的知情同意書等病歷文書，以文件的路徑進(jìn)行數(shù)據(jù)歸檔；PDF文件，上傳到文件服務(wù)器，同時(shí)歸檔文檔路徑；醫(yī)療圖像，以界面集成的方式實(shí)現(xiàn)歸檔，直接調(diào)用第三方的展示應(yīng)用。

“在我們進(jìn)行數(shù)據(jù)歸檔過程中，整個(gè)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵點(diǎn)體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：患者的EMPI，保證患者的唯一索引，我院是采用了GUID作為患者唯一標(biāo)識(shí)；患者關(guān)聯(lián)，存在同一個(gè)GUID下，有多個(gè)患者ID的情況，因此必須要有對(duì)照關(guān)系；按存儲(chǔ)方式區(qū)分，根據(jù)醫(yī)療數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)形式，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行分類，以便進(jìn)行數(shù)據(jù)存儲(chǔ)；分類存儲(chǔ)，將每一條數(shù)據(jù)賦值唯一ID，并進(jìn)行分類存儲(chǔ)。”鄭林介紹，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的數(shù)據(jù)歸檔實(shí)現(xiàn)了對(duì)獲取的臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行治理，并按照數(shù)據(jù)格式，插入到CDR數(shù)據(jù)庫(kù)中，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，自定義數(shù)據(jù)格式。

鄭林和同事在進(jìn)行數(shù)據(jù)歸檔時(shí)，采取了以下業(yè)務(wù)邏輯：第一，獲取數(shù)據(jù)，整理數(shù)據(jù)；第二，判斷是否存在患者唯一索引，若為新患者，則新增歸檔數(shù)據(jù)；第三，判斷項(xiàng)目是否存在；第四，判斷數(shù)據(jù)是否為最新，如果新數(shù)據(jù)大于等于舊數(shù)據(jù)，則代表有更新，如果新數(shù)據(jù)小于舊數(shù)據(jù)，則代表有作廢。

對(duì)于異常數(shù)據(jù)，鄭林及同事采取了以下處理措施：按就診重新歸檔，未能充分核實(shí)，造成就診人錯(cuò)誤，例如醫(yī)保信息，對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行重新調(diào)整后全部歸檔；某條記錄進(jìn)行了修改，例如長(zhǎng)期藥囑的，為避免糾紛，提出修改后臺(tái)數(shù)據(jù)；歸檔系統(tǒng)異常，在歸檔過程中HIS宕機(jī)或歸檔數(shù)據(jù)宕機(jī)，則可重啟；實(shí)時(shí)追蹤，將歸檔日志以短信及郵箱形式發(fā)送給DBA。

據(jù)了解，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院此次將2014年11月28日至2023年5月20日大概9.5年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了歸檔，范圍包含就診、病歷、醫(yī)囑、檢查、護(hù)理、麻醉記錄單、特護(hù)單、治療記錄等9大類。歸檔的就診次數(shù)為772萬(wàn)，注冊(cè)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)條數(shù)為5050萬(wàn)。

在談及近期對(duì)于數(shù)據(jù)歸檔的規(guī)劃時(shí)，鄭林介紹：“我們主要進(jìn)行兩方面的工作：一是優(yōu)化展示形式，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)頁(yè)版及移動(dòng)端的CDR總覽，以便臨床可在外地進(jìn)行患者數(shù)據(jù)查看；二是區(qū)域數(shù)據(jù)歸檔，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)的共享與歸檔，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)CDR的總覽功能。”