國家公立醫院績效考核（“國考”）是公立醫院高質量發展的指揮棒。國家衛生健康委《關于規范公立醫院分院區管理的通知》（下文簡稱《通知》）明確要求將公立醫院分院區與主院區作為整體納入公立醫院“國考”：分院區在開辦當年度可不參加公立醫院績效考核，下一年度應當與主院區作為整體納入考核。目前，國內大型綜合公立醫院普遍具有多個院區。“十四五”時期如何確保多個院區同步實現同質化發展、高質量發展，是一項具有重要現實意義的課題。多院區管理涉及到醫院管理的各個領域，其管理模式和運行機制錯綜復雜。因此，要抓住多院區建設與管理的核心目標任務，即實現多院區同質化。醫療同質是分級診療推進過程中一塊難啃的“硬骨頭”，也是多院區公立醫院實現高質量發展的必然要求。本文結合筆者對多院區典型案例的考察以及多院區醫院管理實踐，探討分院區同質化的內涵、要素與實現路徑，以期為推進公立醫院分院區同質化、促進多院區高質量發展以及分級診療相關研究提供參考。

　　1 分院區同質化面臨的主要問題

　　1.1 缺乏多院區同質化評價標準

　　現階段已有“等級醫院評審”、公立醫院績效“國考”、公立醫院高質量發展等評價體系，但是相關指標體系未體現“同質化”指標要求。缺乏對分院區同質化的評價標準，可能會導致設置的分院區開業后，未達到相應的標準或者未做好醫療資源儲備，導致出現攤薄醫療資源和虹吸效應的隱患和問題，患者診療質量得不到保障。另外，《通知》要求，規范引導符合條件（實力較強）的公立醫院發展分院區，探索建立主院區、分院區轉換機制，分院區評分高于主院區時，可作為主院區。但如何評分、評價，達到何種條件才能使分院區完成向主院區轉換，目前尚未明確。

　　1.2 分院區與主院區醫療服務質量未能達到同質化

　　在具體實踐中，如何解決醫療同質化和管理同質化問題，是衛生健康行政部門和醫院管理者在開設新院區后面臨的最大難點。不少醫院的分院區所輸出的醫療服務與主院區存在差異，如就診流程、醫療水平、醫療設施及環境等。不同院區間醫務人員的技術水平、質量安全意識和質量考核標準存在差異，醫療質量管理職能不能同質化執行。多院區管理帶來醫療服務流程發生一定改變，醫療服務流程需要重新理順。不同院區醫療服務模式和標準不一致，將導致分院區服務效率與質量水平下降。

　　1.3 尚未形成可復制推廣的同質化管理模式

　　相對而言，目前大型公立醫院多院區管理模式相關研究還較少，同質化理論研究不夠豐富；實踐上尚處于探索階段，一些醫院提出一體化管理、差異化發展，管理模式差異較大，管理經驗尚不成熟，統一完善的“多院區管理模式”尚未形成。此外，相對于單一院區的醫院來說，多院區醫院管理層級由兩級管理變為三級管理，即“醫院-科室”管理模式變成“主院區-分院區-科室”三級管理模式，管理難度加大。在決策機制上，關于如何界定主院區與分院區之間的責權利與管理權限，使之發揮最佳管理效能，還有待加強研究。

　　1.4 多院區醫院信息系統平臺建設力度不足

　　不少醫院各院區之間的溝通還停留在原始的對話溝通、書面溝通模式，缺乏統一可互聯互通的信息平臺，效率低下。另外，醫院信息化專業人才缺乏，缺乏研發能力，各子系統建設由不同的分包商承建，容易形成信息孤島。

　　1.5 人力資源儲備、培養與調配工作機制尚待理順

　　《通知》要求在分院區開業前要提前進行人才儲備，但未明確儲備的時長等具體問題，缺乏可操作性。基建項目工程竣工驗收、開業投入使用時間經常具有不確定性，人力儲備的時間過長將會影響主院區職工的待遇。儲備時間短，則容易造成開業時人手嚴重不足，存在質量安全隱患；或者出現臨時緊急招聘、虹吸基層醫院醫師。此外，還存在多院區醫院人員如何管理、如何形成輪轉與調配機制、人員素質如何保證、如何科學確定最佳輪轉時長、如何考勤確定薪酬與評優評先等一系列問題。

　　1.6 多院區成本管理面臨新挑戰

　　在各院區運營過程中，醫療設備、醫療技術、人力等方面不同程度實現資源共享。如何界定以上要素在各院區運營中所產生的成本，并合理的分配核算也有待深入研究。醫院各院區業務發展、收支結構存在差異，帶來績效分配、人員待遇等差異，可能會影響各院區人員對一體化管理的認同，也會影響分院區同質化目標的實現。

　　1.7 不同院區學科協調發展程度不夠

　　如何科學規劃設置主院區和分院區的學科，促進各院區之間形成有效的學科互補、協調發展等也是目前需要研究解決的問題。無論學科是否差異化發展，均會涉及到患者在不同院區同質化診療的問題。例如院區間會診、轉科治療等，“大而全”模式的優點是方便周邊社區居民就近就醫，方便提供多學科診療保障。因此，在分院區學科規劃時，要考慮到地理位置、周邊人口數量和密集程度、疾病譜、就醫需求等因素，不可盲目地進行差異化發展。

　　1.8 多院區醫防融合模式和長效工作機制尚未形成

　　新冠病毒疫情暴露了公共衛生與傳染病防治領域的短板，凸顯了公立醫院醫防融合和建立“平”“急”轉換機制的重大意義。但目前我國公立醫院醫防融合模式和長效工作機制尚未明晰，“醫”“防”分置分離問題較為突出。

　　2 公立醫院分院區同質化的關鍵要素與評價模型

　　筆者通過對省、市、縣、鄉各級醫療機構的調研與案例分析，以及在多院區管理工作的實踐，以分院區管理面臨的主要問題為導向，圍繞分院區建設動機與發展目標，構建公立醫院分院區同質化的關鍵要素與評價模型。

　　2.1 分院區建設動機與發展目標

　　2.1.1分院區建設的動機主要從內部和外部兩方面進行考量。從內部看，公立醫院建設發展分院區可突破主院區（老院區）歷史規劃局限性和發展瓶頸，促進學科差異化發展，優勢互補（如打造康復中心），提高地域覆蓋面和影響力，形成品牌效應。其次，取消公立醫院藥品、耗材加成后，大大壓縮了公立醫院的利潤空間。設立多院區、擴大床位規模，適應醫改新政策，實現交叉補貼，產生規模效益，以便在今后藥品、耗材帶量采購談判中增加籌碼，提高應對政策風險的能力。從外部看，隨著我國經濟社會發展和人民生活水平不斷提高，居民對于自身的健康問題越來越關注，對優質醫療服務的需求不斷增加，導致大醫院“看病難”。設立多院區可緩解群眾看病難的問題，使優質醫療資源惠及更多群眾，滿足日益增長的醫療需求。此外，也有不少分院區的開設源于政府指令性任務，如出于滿足新城區城市功能的外在剛性需求或是應對新冠病毒疫情等重大傳染病需要等。

　　2.1.2分院區的發展目標主要包括三方面。一是分院區具備平急轉換能力，可在發生重大疫情時實現院區功能轉換。從國內疫情防控救治實踐經驗來看，大型公立醫院是承擔新冠病毒疫情防控救治任務的主力軍之一，多院區管理是完成平急轉化的重要途徑。政府指令任務下被大型公立醫院緊急全面托管的醫療機構，可視為大型公立醫院的分院區。二是促進優質醫療資源擴容和均衡布局，解決區域內優質醫療資源總量不足、醫療資源分配不均衡、利用率低下等問題，滿足所在區域的群眾基本醫療服務需求。三是強專科，建立公立醫院學科高質量發展新體系。學科發展需要公立醫院不同院區之間差異化發展，并且在人才配備、醫療技術、設備配備、科室設置、后勤保障等方面實行均衡同質一體化管理。

　　2.2 公立醫院分院區同質化關鍵要素

　　分院區同質化管理的關鍵要素包括醫療質量、醫院管理、學科建設、黨建文化、滿意度、公益責任6大方面。分院區醫療質量的同質化主要取決于醫務人員配備、醫療技術水平、診療操作規范、醫療核心制度的同質化。醫院管理的同質化要重點聚焦分院區的管理決策機制、醫療服務流程和運營管理效能3個方面。學科建設依賴于主院區在人才和專科布局上的輸出和支持力度，聚焦人才培養和輪轉，以及與主院區的專科融合發展情況。黨建工作應貫徹落實黨委領導下院長負責制，分院區扁平化管理，以黨建引領主院區和分院區共同發展，同時要持續不斷增加分院區對主院區文化內涵的認同。滿意度包括門診患者、住院患者和醫院職工滿意3方面。后勤保障的重點要做到統一信息平臺、院區間信息互聯互通，藥品、器械、耗材統一進行招標、采購和配送。疫情下公立醫院的公益責任要具備平急轉換能力和應急救援能力，同時要合理檢查、合理治療、依法執業，主動加強費用控制。公立醫院分院區同質化管理關鍵要素如圖1。

圖1 公立醫院分院區同質化的關鍵要素

　　2.3 公立醫院分院區同質化評價模型

　　公立醫院高質量發展背景下分院區同質化評價模型見圖2。

圖2 公立醫院分院區同質化評價模型

　　3 公立醫院分院區同質化實現路徑

　　多院區是擴容，而不是擴張。多院區公立醫院高質量發展追求的是“質的有效提升”，而不是“量的快速增長”。醫療同質化是供給側改革實現優質醫療供給的關鍵一環。只有保障主院區-分院區同質化發展，才能夠發揮公立醫院設立分院區的作用，改變群眾就醫選擇及患者流向，實現優質醫療資源均衡配置的醫改初衷。公立醫院分院區同質化應秉承“人民至上、生命至上”理念，以提升區域內疾病診療水平和服務能力為目標，以服務流程、醫療質量、治療效果相關指標為重點，以醫護人員配置等資源投入指標為支撐，通過“管理同質化”先行推動“醫療同質化”，加強分院區同質化評價與考核，持續改進分院區同質化的薄弱環節。

　　多院區的布局必須有針對性地進行前瞻規劃，因地制宜謀劃不同院區一體化發展戰略。在各院區發展的管理模式上，實行全面一體化管理。一體化頂層設計是多院區管理的重中之重，頂層設計思路應當以醫院的整體發展方向為指引，以醫院現有的資源為基礎進行布局，明確不同院區的功能定位，實現各院區學科協調、健康、可持續發展。由于分院區在地理位置、病人來源、疾病分布等方面存在差異，使得分院區在功能定位、資源投入、學科布局上更需因地制宜，摸索出符合分院區院情的一體化管理模式。全面一體化管理，可使院區之間人、財、物、信息等資源發揮協同效應，實現院區之間互相補充、協同發展，推動組織運行效能達到最大化，實現多個院區“1+1＞2” 的效果。

　　3.2 推動分院區實現“品牌”“技術”平移

　　上榜中國最佳醫院排行榜的醫院普遍具有多個院區，均為三級甲等醫院，醫院管理水平較高，具備較完善的醫院管理規章制度和診療技術操作與管理規范。公立醫院分院區與主院區具有同一法人，人、財、物、信息與管理一體化，產權、利益分配、人財物等方面可以進行一體化統籌管理。因此，管理同質化具備先行且迅速平移的可行性，通過主院區輸出醫院管理、學科建設、運營、信息、黨建、文化等，快速推進分院區實現管理同質化，為保障醫療同質化奠定基礎。例如，在組織架構重建上進行扁平化管理，減少多院區管理層級，提高統籌效能與執行效力；在服務模式和標準上進行統一，設置相同的管理制度、診療規范、服務質量、培訓與考核標準，如各院區掛號、收費、診療、檢查、取藥等過程，推動醫技輔助科室與主院區跨院區共享；在運營管理上，結合分院區不同發展階段設定績效考核方案，體現各院區績效分配的公平性，將成本控制落實到各院區科室等基本單元；在后勤綜合保障上，建立互聯互通信息化平臺，建立物資統一采購、統一配發制度，開通職工、患者在院區間往返的交通車等。

　　3.3 建立健全公立醫院分院區評價指標體系

　　《通知》要求分院區發揮優質醫療資源擴容和均衡布局的作用，解決區域內優質醫療資源總量不足、分配不均衡和利用率低下等問題。目前公立醫院分院區如何辦、誰能辦、怎么辦的問題已明確，但尚未解決分院區如何考評以保障同質化的問題，這也是“雙中心”建設（國家區域醫療中心、省級區域醫療中心）、醫療聯合體和醫療集團建設過程中亟待破解的難題。課題組在前期研究中建立了公立醫院分院區同質化評價指標體系，提出了“公立醫院分院區同質化系數”，為分院區實現醫療與管理同質化提供導向、度量標準和動力機制，解決效果評價標準和保障機制缺乏的問題。通過以同質化系數橫向縱向比較分院區同質化水平，對于同質化考評發現的薄弱環節，利用PDCA管理工具進行有針對性地整改，促進同質化水平與服務能力不斷提高。在同質化考評過程中，應高度重視“人力配置”指標在同質化建設中的作用。當分院區業務量達到主院區水平時，人員應相對均衡。分院區開業前應由主院區提前招聘、儲備與培養，避免分院區開業導致“虹吸效應”。

　　來源：《中國醫院》雜志2024年第1期

　　作者：陳武朝、黃二丹、潘黎、柳冬洋、李思華

　　單位：廣西醫學科學院醫院管理與醫防協同創新研究所、廣西大學公共管理學院、國家衛生健康委衛生發展研究中心、廣西醫科大學公共衛生學院

　　（參考文獻略）