浙江省自2020年1月起，在全省啟動定點醫療機構住院醫療實施總額預算管理下的按疾病診斷相關分組(DRG)結合點數付費。至此，浙江省進入DRG支付管理的高效能治理新時期。

　　DRG點數法以病例的診斷和操作為病例組合的基本依據，綜合考慮病例的臨床診斷、手術操作、合并癥與并發癥、轉歸狀態等因素，將“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的病例根據分組模型進行合并，歸為一個病組，然后根據歷史數據設定每組點數，醫院每收治1名患者就能得到相應的點數。每個點值根據醫保基金年度支出總額除以本統籌區所有醫院的總點數得出，年底醫保部門根據各醫院得到的總點數乘以點值，計算出每所醫院實際應得的費用。

　　DRG支付使得醫保作為第三方對遏制醫保基金增長處于主動地位，但對醫院運營產生一定影響。付費方式從按醫療服務項目付費轉變為按DRG疾病分組結算，必須改變醫院粗放管理的現狀，考慮病組盈虧，合理檢查、合理治療;倒逼醫院依托信息化技術，遵循新的政策變化和醫保規則要求;在電子病歷基礎上，針對醫保規范，實現過程控制，規范醫療行為，使之適應醫保監管等要求。

　　本文以浙江省某三甲醫院為樣本醫院，自2021年1月起實施DRG點數付費辦法政策下，醫院積極應對，建立信息化支撐下的醫保DRG管理體系，有效推動了醫院醫保運營管理的效率與效益。

　　1 DRG支付制度改革方法

　　1.1 重塑組織架構，組建運營MDT團隊

　　為應對DRG支付改革，加強醫保運營管理，樣本醫院在經濟運行部下設DRG專項辦公室，協同醫務部、質管部、護理部、藥學部、信息中心等部門建立運營MDT團隊，推進DRG改革落地。制定制度、規定，明確工作職責，建立運營助理和臨床運營專員工作機制。通過以科室調研、數據追蹤、定期分析報告、內部例會4個工作機制，及時將院部的戰略發展目標細分到各行政職能及臨床科室，定期宣講學科的經濟運營態勢，實時監測修正各項經濟效益指標，優化科室資源配置方案等。分析反饋DRG運營數據，結合DRG政策解讀、不合規診療行為監督、合理控費及大數據平臺搭建等開展工作。同時運管助理須及時梳理臨床科室面臨的運營困境并反饋到院部，由運營MDT團隊協同解決。組織架構的建立及工作機制的重塑，打破了臨床科室與職能部門之間的壁壘，形成了“自上而下、自下而上”的運營管理體系，促進運營效率的提升，使醫院DRG支付管理有序開展。

　　1.2 依托信息技術，搭建醫院運營平臺

　　經濟運行部聯合信息中心等職能部門，運用數據倉庫、在線分析和數據挖掘等技術，根據醫院運營MDT團隊數據治理要求，對醫保運營管理的工作內涵及特定邏輯，分析各個獨立信息系統的數據，與周邊信息系統建立可擴展的關聯。根據業財融合的需要，構建以醫保DRG、績效DRG、經濟運營“三模塊”為基礎，堅持公立醫院公益性，將醫院運營的核心指標構建成動態數據模型，搭建支撐醫院戰略決策的院級“管理駕駛艙”和科級“運營數據分析”的兩層級智慧運營管理信息平臺，實時洞察醫保運營態勢，及時預警異常數據，提升醫院醫保運營管理效率。

　　1.3 調整績效考核指標，強化正向引導激勵

　　樣本醫院原有以工作量為基礎核算，結合服務項目難易程度、風險大小、重點指標的績效分配方案，已不能完全適應DRG支付方式的改革。為使績效方案能對臨床的診療行為在DRG支付改革下起到正向引導，激勵臨床科室的勞務回報與醫院的運營效益相符合，特對各科室的CMI值、RW2病例數制定目標值并納入考核體系，提升了工作量“質”的內涵考核;另外對科室收支結余、科室醫保基金使用率(DRG醫療總費用/結算費用)兩個指標進行融合打分，以單項獎勵或扣罰的形式作為績效分配方案的最后一環，修正了原考核方案，強化正向引導。

　　DRG付費結算根據月度科室醫療總費用占DRG核定費用比值為“1”的離散程度，分類設置考核分給予獎罰。注重提高勞務性收入，以優化收入結構，降低科室成本為目的，通過設置收支結余目標值來考核各臨床科室結余水平，分類設置考核分給予獎罰;獎勵與扣罰后金額每月控制在額度內。每月計算出科室考核指標，按科室的標準測算出各科室應得考核分數，進行匯總后得出月度總分數，然后將月度額度金額除以總分數后計算出分值，最后按各科室所得分數與分值相乘計算出各科室的獎罰金額。科室醫療總費用占DRG核定費用比值越接近“1”，對醫院運行趨勢就越有利。

　　1.4 探索DRG病組管理，精細醫保管理水平

　　2022年某市進入醫保DRG結算實施第二年，隨著控費深入，全市病組均費降速增快，給醫院運營帶來壓力。2022年某市公布1006個醫保DRG病組計算，826個病組基準點數較2021年下降，占總病組數的82.11%，平均降幅達18%。如采用新病組點數，以點值103元預測算，樣本醫院當年1～6月份超支1000余萬元，其中基準點數≤100的低病組超支占超支總額近半數，因此對不同病組的差異化、精細化管理凸顯出重要性，不能僅采用科室基金使用率作為醫保DRG管理的單一指標。

　　醫保DRG運營好壞，由科室若干病組盈虧決定，特別是病例數多且醫療收入排名前幾位的優勢重點病組。因此采用病組管理需從病組單元盈虧入手，通過超支病組、問題病例與臨床路徑相結合，對同病種、手術的均次費用、費用結構、醫療質量、病案質量進行管控。DRG病組管理作為全院住院均次費用管控的具體工作和舉措，具備了精準性和可操作性，隨著醫保DRG廣泛鋪開和推進，精細化的病組管理也是醫院管理的必然趨勢。

　　1.4.1 重點病組管理

　　(1)建立病組管理工作組。基于運營MDT團隊，院級層面成立病組管理工作組。院長任組長，分管領導任副組長，由經濟運行部(醫保辦、DRG專辦、運管組)、醫務、質管、臨床藥學、醫學工程部等部門負責人組成。病組管理工作組組織架構見圖1。

圖1 病組管理工作組組織架構

　　(2)選取重點管控病例。選取占科室病例數多且醫療收入排名前幾位的病組作為重點管控的超支病組。管理流程見圖2。

圖2 重點管控病例管理流程

　　(3)病組管理實施步驟。發現問題：重點關注超支科室的超支病組，病例數多且點數低、超支金額大的重點超支病組作為目標改進病組。如選取超支前30名病組中100點以下5～8個病組，定期召開重點超支病組專項與臨床路徑管理會議。目標值對比：在智慧運營信息平臺中的醫保DRG模塊增加“病組目標費用管理”功能，該模塊將院標準均費和盈余病組費用結構設定為目標值，顯示各病組、病例實際費用與院標準均費差距。病組費用分析：對平臺中監測到的重點病組超支情況進行分析，從均費與費用結構兩方面，進行同一病組科間對比，同一病組同一科室醫療組間對比。超支原因分析：從醫療質量、病案質量分析，對比診療指南與規范，進行藥品、耗材、檢查化驗合理性評價;從病歷書寫、病案首頁與入組質量進行分析。提升醫療質量與效率：如實行新技術新治療方案、會診有效性、多學科合作、縮短住院日和實現用藥標準化等;對適宜入臨床路徑病術種，優化原路徑或新建路徑，執行并監督按路徑執行。病案數據質量改進：圍繞醫保結算清單建立編碼、取值、上傳三環節質控，對醫生首頁質量、病歷質量、入組質量逐步提升。持續改進：基于運營管理信息平臺的全院優勢病組數據監測，運管管理團隊深入臨床科室進行多種形式的溝通反饋，持續改進病組管理情況。

　　1.4.2 破解“分解住院”管理難題

　　(1)“分解住院”問題。在DRG點數支付方式結算大背景下，臨床科室為了防止因重病患者無法出院或多疾病患者就醫費用較高導致按DRG結算超支，采取分解住院模式，長期患者定期辦理出入院、應轉科的多疾病患者被變為出院結算后再入另一科室進行治療結算。上述行為都會被認定為分解住院，以至于年度醫保交叉檢查中發現樣本醫院共存在372份分解住院的疑似病例，經申訴后最終認定份數200份。醫保中心對此200份病例將不撥付相應點數，也就是將這些病例的費用全部扣除，這對醫院的經濟效益造成巨大損失。

　　(2)管理舉措：復盤分析要因。經過運營管理團隊對臨床分解住院行為的發生原因進行深入調查，總結出影響因素：樣本醫院對臨床科室的平均住院日進行考核;DRG點數付費法結算對總費用有限制要求;長期住院患者對病房的各項國考績效指標影響較大。其中：醫院對各科平均住院日列入月度績效考核扣罰指標為主要原因。通過對2021年有分解住院現象的科室進行反向復盤，得出結論：以呼吸與危重科為例的13個科室即使不分解住院，全年的平均住院日也未超標。以老年醫學科為例的7個科室，如果不分解住院，將面臨平均住院日超標的扣罰。從全院的維度計算，這些分解住院情況對平均住院日影響很小，且醫院的平均住院日整體控制較好，并非需要對平均住院日指標考核如此嚴格。

　　(3)改進措施。加強臨床宣教。對所有存在分解住院的科室，進行病例分析和歸類，并將分解住院的違規扣罰方式進行宣教，將各科室分解住院前后平均住院日水平的比較予以公示。調整績效考核指標。在全院平均住院日達標的前提下，暫時剔除原績效考核方案中的“平均住院日”指標，將分解住院納入臨床績效考核總指標中，每月根據火樹系統反饋的數據，由醫保辦對該行為進行分析，如認定為分解住院，對其進行考核扣獎，與績效考核掛鉤。“同天再入院”信息預警。經對認定病例分析發現，大部分都是以同天出入院為主要篩查對象。與信息科溝通后，在醫院HIS系統嵌入新的插件，對于出院后于24小時內辦理再入院的患者，醫保辦相關專員第一時間收到通知短信，實時介入調查，對不合理再入院病例進行審核，認定為不合理再入院的，要求臨床撤銷再入院并撤銷上次出院結算，在上一個住院號中繼續延續治療或選擇轉科治療。同時警示醫生分解住院的內涵以及危害，反復給醫生加強不得分解住院的意識，杜絕臨床分解住院的發生。

　　上述舉措實現了對于分解住院從原來的事后管控，到利用信息手段進行事中監測、預警，通過數字化管控來完善醫保管理流程，有效遏制了分解住院現象。同時對醫院運營提質增效起到了重要的作用。

　　2 成效

　　樣本醫院實施數字化醫保DRG管理后，助推了醫院運營提質增效的成果。表1從醫療服務能力、醫療服務效率、費用控制、醫保監管4個維度比較了這些指標的變化。

表1 2020-2022年評價指標變化

　　2.1 服務能力持續提升

　　2020-2022年DRG組數、出院人次不斷增加，CMI值從2020年0.8465上升到2022年0.927 2，RW>2的病例占比分別為4.26%、4.96%、5.34%，手術人次與三四類手術占比逐年升高，疑難危重癥病例和醫療服務水平逐步提高。

　　2.2 服務效率提高，平均住院日下降

　　平均住院日由2020年的6.85天，下降至2021年的6.39天。2022年在CMI值升高、三四類手術增加的情況下平均住院日控制在6.40天，醫療服務效率提高。

　　2.3 費用總量控制，結構改善

　　均次費用隨著手術量、疑難危重癥病例的增加而總量控制，耗占比控制上漲，藥占比由2020年27.78%、2021年26%降至2022年的23.90%，控制有效。

　　2.4 醫保監測重點指標

　　15日再入院率、高低倍率病例占比下降明顯，分別為0.91%、3.49%、6.73%，醫保高低倍率的病例減少，入組及費用更趨于合理規范，較實施醫保DRG前分別下降0.65%、0.8%、5.00%。

　　2.5 醫保考核獎勵明顯增多

　　通過對醫保DRG支付下重點病組、重復入院等重點問題精細管理，醫院超支、扣款情況顯著減少，增加收益近千萬元，成效顯著。

　　3 討論

　　3.1 醫保DRG病組分類不夠精細

　　目前，浙江省某市DRG病組分組1006組。對于三級甲等醫院來說，分組較為粗糙，通常簡單和復雜的疾病會入到同一病組，但診療費用相差巨大。目前的分組無法滿足醫院的實際運營，不利于長期發展。

　　3.2 特需服務不應納入DRG結算費用

　　隨著患者對舒適化醫療服務要求逐步提高，按目前的結算方式特需項目費用納入DRG病組結算費用中，造成醫院為患者提供舒適化、個性化特需項目時，DRG病組費用嚴重超支。特需服務成為了醫院內純成本項目，不利于患者需求的滿足，對醫院發展特需服務造成了阻礙，也影響了社會效應。

　　3.3 病組差異系數不足以彌補疑難雜癥、多種疾病問題

　　醫保DRG支付方案有病組差異系數設置，上限為1.6，實際樣本醫院得到的病組差異系數往往在1.1～1.2。作為一家三級甲等醫院承擔著解決疑難雜癥的功能定位，這類患者存在同一住院周期內治療多重疾病、進行多個手術的操作，但DRG病組只能有一個主診斷和主操作，入一個病組進行結算，導致該類患者超支或產生高倍率病例。另一方面下級醫院對于較輕的同病癥收入院治療，容易拉低同一病組的全市均費。因此，病組差異系數并不能彌補三級甲等醫院承擔疑難病種的成本消耗支出。

　　3.4 臨床路徑管理和病組成本控制

　　通過臨床路徑管理和病組成本控制，減少醫療服務差異化，提高醫療服務質量，從而縮短住院天數，節約醫療資源，降低醫療費用，以彌補醫保DRG點數付費中存在的弊端。統一界定成本費用內涵，完善醫療項目成本、病組成本核算，立足于合理降低成本，進而優化病組費用結構，提高優勢病組的經濟價值。

　　3.5 完善平臺監管功能，強化績效引導

　　完善數字化信息管理平臺的“標桿管理”功能，對各學科的重點病組設定標桿均費及費用結構，以供尋找不合理差異，尋求突破。績效方案應由目前對科室收支結余、科室醫保基金使用率兩個指標的考核，細化為對學科優勢重點病組考核，把對病組精細化管理落實在具體績效引導中，平衡實際工作量和病組內在價值的沖突。

　　3.6 注重人才隊伍建設，優化科室運營管理水平

　　DRG支付是依賴于醫學、大數據科學、模糊數學和統計學的新醫保支付模式。醫院一方面需要多渠道引進更多專業型人才，尤其是掌握醫療、統計、信息系統、管理知識技能的復合型人才，另一方面鼓勵運營團隊跨學科學習、跨部門實踐，挖掘現有人力資源潛力，有針對性地協助全院臨床科室提質增效。

　　來源：《中國醫院》雜志2024年第2期

　　作者：趙玉芬、杜業珊、袁征

　　單位：寧波市中醫院、寧波大學附屬第一醫院、寧波市第二醫院

　　(參考文獻略)