1997年下半年，隨著門診系統的全面上線正常運行，門診各診室的門診日志、門診日報和各種統計都順勢完成。我們抓住機遇，在已經上線的病案首頁系統基礎上完成與HIS的互聯對接，迅速完善了病案統計系統。至此，我院(編者注：指桂林醫學院附屬醫院，下同)信息化建設第一階段任務順利完成，全院的各系統進入常態平穩運行狀態。眾所周知，醫院信息化建設最大特點之一就是開弓沒有回頭箭。只要你開啟了信息化建設，就必須得一直向前、向前、再向前。無論是政策因素，還是需求變化，或是業務擴展、新技術出現、兄弟醫院創新應用的刺激等原因，總是有那么一種外在的力量和內心的創新沖動，在推動著我們這一代信息人不斷向前。在當時信息技術快速發展的年代，在我們醫信人心靈深處總有一種發自內心的、無以言表的激情甚至可以說是亢奮，在激勵著我們去思考，去探索，并為之去付諸實踐。

　　著手推動病歷歸檔

　　住院病歷在患者出院后72小時歸檔到病案室是病案質控的一個重要指標，我院在“三甲”評審申報之前，出院病歷的按時歸檔率基本上都達不到要求。為滿足“三甲”醫院評審要求，醫院不僅把病歷書寫質量與科室績效掛鉤，同時加大了病歷不按時歸檔的處罰力度。具體檢查和處罰由醫務科和質控科來執行。隨著病案統計系統與HIS接口的完成，病歷歸檔情況隨時可以查詢并精準指向具體主管醫生。由于創“三甲”期間醫院把原歸屬于醫務科的病案統計室劃歸信息科，病案歸檔催交就成了我們信息科的日常工作，這樣無形中把“出院病歷歸檔率”考核產生的矛盾焦點轉移到了信息科。尤其是“三甲”評審通過后，各病區的“出院病歷歸檔率”又反彈到了“三甲”評審前的狀態。

　　患者出院結算后，紙質病歷一般至少要一周才能送到病案室，有些要兩周，時間長的甚至有幾個月都收不到病案室。這很大程度上影響了病案首頁完成的時效性和質量。同時也影響到我們病案統計的質量和衛統報表。醫院雖然有相應的獎懲制度，但是由于醫院當時醫療業務正處于快速增長階段，病房總是加床不斷，出院病歷歸檔還是很大程度上不能按時完成。為此，我們在思考有沒有辦法能夠提高醫生病歷書寫效率，減輕護士整理病歷歸檔負擔，從而提高“病歷歸檔率”?

　　我們梳理了全院已經上線的各子系統時發現，如果能在現有的系統中增加醫療文書編輯功能， 并提供方便快捷的復制粘貼編輯和調用事先預制好的文本腳本或模板來書寫“患者入院記錄、病歷首頁和病程記錄”等醫療和護理文書，就有可能大大提高病歷書寫的效率，減少醫生在書寫病歷上花費的時間，從而確保患者在辦完出院結算的同時，基本上就可以得到跟原來紙質病歷一樣的病歷。那么是否能讓醫護人員直接使用現有的醫囑系統錄入醫囑，并同時在系統上完成文件的書寫呢?在這樣的一個假設前提下，我們萌生了嘗試研討、設計開發一個相關的新系統或改造現有系統來實現這一目標的想法。

　　在1997年底的工作總結匯報會上，我把這一設想也順便向醫院班子進行了匯報。當時的雷院長非常支持我的設想，鼓勵我們努力去把這個設想變成現實。我們醫院當時剛剛通過三級甲等醫院一年，醫院的業務正在快速發展，醫院發展需要投入的資金缺口很大，沒有經費來直接支撐我們去把這個設想落地。為解決資金短缺的問題，我們把目光瞄準到當時一年一度的“廣西壯族自治區衛生廳醫藥衛生科研計劃課題”的科研經費上，希望能通過成功申請到課題獲得的經費來支撐這個項目的探索實踐。如果這一探索能基本成功，那么就有可能申請追加一部分醫院投入來實現該目標。那么究竟申報什么樣的課題呢?什么樣的課題名稱更適合這一設想目標呢?在當時我們并沒有接觸到現在所說的“電子病歷”概念，想法也很簡單，只是單純地想讓醫護人員在計算機上完成醫療文書的書寫，提高醫療文書的書寫效率和實現當年時髦的“無紙化”，而并沒有太多去考慮數據如何再利用，更沒有考慮結構化設計的問題。

　　申報無紙病案管理系統課題

　　受當時比較時髦的“無紙化辦公”影響，我們想是不是可以用“無紙病案”這個名稱來作為申報課題的名稱?就這樣單純地把“無紙化辦公”概念移植過來，初步確定“無紙病案管理系統”為申報課題名稱。在既沒有經費又沒有開發團隊的情況下，我找到學校“生物工程研究所”的朋友李勝聯參與課題，并邀請他留學英國的弟弟李勝彪博士，深圳科德隆電腦軟件有限公司總經理加入我們的課題組，利用他們的開發技術團隊來幫助我們一起完成這個課題。為了提高申報課題的成功系數，我們邀請了雷院長親自掛帥作為申報課題的負責人。

　　1998年春節來得特別早，除夕日在元月。在除夕前的臘月28也就是元月26日，我們這幾個申報課題組的主要成員在雷院長那個小木樓辦公室，就接下來的課題申報工作進行分工，開了一個簡單的碰頭會。1998年桂林下了一場大雪，春節過后，大家還沒有從“假期綜合癥”緩過來，我們就開始了申報課題的緊張工作。首先是科技立項檢索查新和撰寫綜述。沒想到經過文獻檢索查詢，還真查出了許多相關文獻，例如：胡敏德，《中華醫院管理雜志》1994，(10)的《專科病案的電子計算機管理》等等。這些文獻都在不同的方面涉及了我們申報的“無紙病案管理系統”課題。在完成了近4千字的《無紙化病案管理系統研究綜述》后，我們向桂林醫學院圖書館科技查新部提交了“無紙化病案管理系統國內有無相同或類似研究”的委托查新申請。桂林醫學院圖書館查新部是當時在桂北地區由自治區科委認定的廣西科技成果查新的唯一單位。

　　1998年3月，桂林醫學院圖書館科技查新部給我們反饋了以下查新結果：“經計算機及手工檢索，結果如下：密切相關文獻：2篇，一般相關文獻：5篇，無紙病案(又稱電子病案)系統是發達國家病案管理人員所關心和開發的項目。國內有兩篇相關文獻報道：智鐵錚等人通過對耳鼻喉科、胸外科病歷編輯軟件的研制，著重解決專科病歷主要部分編輯，提高輸入速度。本課題擬從醫院全方位角度出發，研究病案整體管理，如病歷輸入、檢驗科的化驗結果輸入、藥房根據醫生處方給藥、劃價等，國內未見有與本課題相同報道。查新人：助理館員：徐云、蔣海萍、沈鷗。審核人：館長陳森森，1998年3月5日。” 這些工作完成后，我們把填寫好的“廣西壯族自治區衛生廳醫藥衛生科研課題申請書(合同書)”、綜述以及科技查新報告提交給學校學術委員會討論。1998年5月18日，經校學術委員會開會討論后同意我們的科研立項。至此，我們基本完成了科研項目申報院內立項申報的全部內容，并趕在課題上報截止時間前把申報材料送到了衛生廳。在等待衛生廳漫長的批復過程中，我們并沒有閑著，一邊討論開發工具的選擇和準備軟硬件開發環境，一邊在收集醫院之前使用過的各種文書和表格，并根據當時廣西壯族自治區病歷書寫規范對所有文書和表格進行整理分類。

　　關于開發工具，在當時想要完成規劃的“無紙病案管理系統”，并沒有太多的工具可以選擇，除了原來用的C++和INFORMIX數據庫自帶的4GL工具外，XML1.0也才是剛剛推出，此外，有可能利用底層的編輯器有Ultra Edit32、WPS、WORD。考慮到當時使用的是UNIX環境下多用戶字符終端環境，我們專門托人到北京中關村幫我們買了一套東方龍馬最新推出的基于UNIX環境下的“XWORD”正版編輯軟件。

　　為了把課題研究和應用推進結合起來，我們計劃分兩個階段進行項目開發實施。首先是在形式上實現典型病歷快速完整地書寫。也可以說是高效地照葫蘆畫瓢，讓大家對無紙病歷書寫過程有一個直觀認識，階段性的成果也可以作為臨床典型病歷教學之用。這樣整個開發過程不用考慮我們當時實際業務系統的運行環境，選擇開發工具的自由度更大，同時有可能快速進行項目結題和通過課題驗收。其次是在第一階段的基礎上，充分考慮當時在線運行的業務系統環境及其原來的開發工具，對實際業務系統進行改造開發，試運行成熟后變成我們實際的業務系統，從而推動我院“無紙病案管理系統”的進程。當時預計第二階段的開發和上線過程周期會比較長，可能至少要兩年才有可能真正完全上線運行。然而，事情不是我們想象的那么美好，就在我們為這兩個階段性目標積極準備了大半年并開始開發的時候，獲悉申報的課題并沒有得到衛生廳的支持，在衛生廳科技處組織的評審中沒有被通過。這一消息給我們潑了一盆冷水，大家滿腔熱情瞬間降到了冰點，整個課題組的活動突然凝固了，等我們緩過神來1999年春節已經來臨，這時候我已清楚地意識到我們之所以申報不成功主要還是準備不充分。

　　由于沒有經費的支持，到了1999年下半年，原來合作的深圳科德隆電腦軟件有限公司陸陸續續撤離了全部的技術人員，只留下了第一階段開發內容的部分半成品代碼和設計文檔。在沒有經費又沒有技術團隊支撐的情況下，到底還要不要繼續?還要不要重新調整課題繼續申報?正當我內心一直掙扎的時候，一次在柳州跟醫院兄弟們的交流活動中偶遇了柳州的億通網絡通信系統有限公司總經理閉平波。在跟閉總持續深入的交流中得知他們正在跟柳州中醫院合作開發電子病歷系統，并得到了柳州市科委的一大筆資金支持，系統已經基本開發完成，準備在2000年上線包含門診電子病歷的醫生工作站，2001年上線包含住院電子病歷的醫生工作站，同時將完善全院的電子病歷系統逐步取消紙質病歷。在這樣的情況下，我覺得我再堅持已經沒有意義，我決定放棄繼續申報。至此，我們信息化科研項目的第一次沖浪就這樣留下闖海時一串串深淺不一的腳印倒在了沙灘上。

　　現在回首我們當時申報課題不成功的原因，主要還是項目申報比較匆忙且沒有申報科研課題經驗。當時對電子病歷的理解和認知非常幼稚可笑，就連申報的課題名稱與我們實際想做的東西都存在著“必要的一致性”問題。此外，在當年非醫療業務類的科研課題，在衛生廳的科研項目評審中通過率極低也是一個重要因素。然而，這次科研課題申報卻開啟了我院申報信息化科研項目的先河，為我們后來信息化課題的申報積累了經驗。這次課題申報使我們開始重視醫療信息化的理論學習和研究，而不僅僅停留在項目的實施和日常運維工作上。同時，也讓我們對病歷、病案、電子病歷、電子病案以及現在的健康檔案有了更深入、更全面的理解。或許有時候過程比結果更重要吧!

　　作者簡介

　　歐鑌進，現任廣西預防醫學會衛生信息技術專委會副主委，廣西人工智能學會智慧醫療與大健康領域分會副會長、桂林市衛生信息學會名譽會長。上世紀九十年代開始信息化建設。歷任桂林醫學院信息化建設領導小組辦公室副主任、網絡中心副主任和附屬醫院信息科長。組織實施了數字化醫院、數字化校園及數據中心建設。曾獲廣西計算機推廣應用成果三等獎。

　　后記

　　目前，CHIMA公眾號正在連載《HIS人生》系列，已有30多位醫院信息主仼和HIS公司老總參與寫作。以講故事的方式記錄自己的HIS從業經歷，歡迎有故事又能寫出來的同仁，可以將文章發到郵箱：1053575682@qq.com。截稿時間2024年8月，收錄后可署名編委，后續會出版《HIS人生》專著，計劃在2025年的CHIMA大會上做新書發布。