目前，醫(yī)療機構(gòu)(特別是急危重癥病例開展比較多的大型三甲醫(yī)院)高值耗材使用比重大，醫(yī)用耗材支出占醫(yī)院總支出比例大，規(guī)范耗材收費是醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委等主管部門關(guān)注的重點之一。2019年12月，江蘇省醫(yī)療機構(gòu)全面取消耗材價格加成，且需承擔(dān)醫(yī)用耗材的管理和院內(nèi)物流費用，醫(yī)用耗材由之前的收益項轉(zhuǎn)變?yōu)橹С鲰棥Ｈ绾谓档统杀尽⑻岣吖芾硇省⒋龠M醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是醫(yī)療機構(gòu)面臨的重要問題。某公立醫(yī)院(以下稱案例醫(yī)院)于2022年著手建設(shè)醫(yī)用耗材SPD物流管理模式，取得一定實踐成效。本文對案例醫(yī)院醫(yī)用耗材SPD管理模式的應(yīng)用實踐和效果進行探討，為醫(yī)院更好開展醫(yī)用耗材管理提供參考。

　　1 問題分析

案例醫(yī)院醫(yī)用耗材SPD管理模式建設(shè)前在“進、銷、存”管理過程中存在一些問題。高值醫(yī)用耗材相關(guān)問題：（1）采用“一物一碼”管理模式，附碼打印不清楚或擠壓變形后無法掃描；（2）掃碼信息系統(tǒng)不穩(wěn)定，導(dǎo)致入庫或收費無法實時完成；（3）二級庫需要每天盤點、對接，占用醫(yī)護人員大量時間；（4）掃碼收費由各手術(shù)間護士完成，收費人員不固定，易出現(xiàn)各種收費問題；（5）經(jīng)銷商貨物外包裝條碼和內(nèi)部條碼不一致，導(dǎo)致無法收費。低值醫(yī)用耗材相關(guān)問題：（1）由于沒有信息系統(tǒng)支持，耗材科無法準(zhǔn)確掌握二級庫和三級庫實時庫存，易導(dǎo)致二級庫或三級庫耗材積壓，部分耗材過期或丟失，影響醫(yī)療安全；（2）醫(yī)護人員盤點耗材費時費力，過多精力用于二級庫、三級庫的耗材管理，且人工盤點易出錯；（3）低值耗材收費系統(tǒng)與耗材管理信息系統(tǒng)沒有相互關(guān)聯(lián)，可收費低值耗材易產(chǎn)生“少收、多收、漏收、套收”等現(xiàn)象；（4）中心庫房管理人員少（2人），驗收、上架、入庫、出庫、盤點等工作量大，易出現(xiàn)遺漏采購、產(chǎn)品過期等差錯；（5）中心庫每月耗材周轉(zhuǎn)所用資金占用醫(yī)院資金量較大；（6）供貨商無法準(zhǔn)確掌握自己所供產(chǎn)品的消耗情況，部分產(chǎn)品無法及時備貨，院方訂貨后不能及時供貨。

　　2 醫(yī)用耗材SPD管理模式建設(shè)實踐

　　鑒于上述醫(yī)用耗材管理中存在的問題，案例醫(yī)院于2021年啟動醫(yī)用耗材SPD項目，經(jīng)過充分調(diào)研論證和公開招標(biāo)，于2022年著手建設(shè)。對案例醫(yī)院醫(yī)用耗材SPD項目系統(tǒng)設(shè)計與建設(shè)情況的實踐經(jīng)驗進行梳理和總結(jié)，為同類醫(yī)院優(yōu)化耗材管理提供參考。

　　2.1 醫(yī)用耗材SPD物理運行模式

　　在SPD模式下，醫(yī)用耗材的流通運作依靠供應(yīng)商、物流中心和醫(yī)院三者之間的協(xié)作。在實際運行中，供應(yīng)商按訂單按時配送醫(yī)用耗材到物流中心；醫(yī)用耗材在加工中心經(jīng)過驗貨、入庫上架、定數(shù)加工等操作后由SPD運營人員定期推送到門診、急診、住院病房等消耗科室；科室在取用耗材時掃碼消耗收費，物流中心獲取消耗信息后根據(jù)反饋的消耗數(shù)量與供應(yīng)商進行結(jié)算。二級庫房出庫的醫(yī)用耗材進入三級庫房管理，三級庫通過SPD信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，以掃描條形碼、點選醫(yī)囑項或診療項目等方式進行耗材使用的規(guī)范收費，實現(xiàn)耗材真實消耗和追溯。SPD模式下醫(yī)用耗材物流物理模型見圖1。

圖1 SPD模式下醫(yī)用耗材物流物理模型

　　2.2 SPD智能補貨模式

　　中心庫：設(shè)定最大庫存、補貨點、安全庫存，自動對供應(yīng)商生成采購補貨計劃。科室二級庫：設(shè)定最大庫存、補貨點、安全庫存，自動對SPD物流中心生成補貨計劃。

　　定數(shù)設(shè)置是一個設(shè)置具體數(shù)量的過程，在一個相對固定的范圍(圖2)。中心庫房的庫存量通過預(yù)先設(shè)置庫存定數(shù)方式進行管理，通過對科室醫(yī)用耗材歷史的消耗數(shù)據(jù)分析并結(jié)合當(dāng)前耗材使用速度而設(shè)定安全庫存點、補貨點和最大庫存量。定數(shù)包是SPD工作人員加工的便于使用和管理的小包裝，一般在中心庫加工包裝而成。

圖2 定數(shù)設(shè)置

　　2.3 揀貨配送方案

　　揀貨配送方案運用波次運行策略。系統(tǒng)根據(jù)科室優(yōu)先級所屬樓層、補貨計劃時間、補貨性質(zhì)(緊急與否)等策略自動進行揀貨配送。

　　2.4 建設(shè)模塊

　　從建設(shè)區(qū)域來看，項目主要包括中心庫、臨床病區(qū)庫房、手術(shù)室?guī)旆俊㈤T診庫房、導(dǎo)管室?guī)旆恳约癝PD服務(wù)中心工作室；從管理對象性質(zhì)來看，分為低值耗材、高值耗材以及檢驗試劑管理。通過應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，應(yīng)用射頻識別(RFID)標(biāo)簽，打造無人值守耗材管理模式。

　　案例醫(yī)院從以下幾方面著手建設(shè)：（1）標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。院內(nèi)SPD項目全部遵循標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。（2）庫房升級改造。根據(jù)醫(yī)院管理規(guī)定，進行庫房升級改造和智能化設(shè)備應(yīng)用。（3）信息系統(tǒng)建設(shè)。建設(shè)SPD信息系統(tǒng)，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)建設(shè)接口，保證數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。（4）運營團隊人員派駐。初步驗收、拆分加工、院內(nèi)配送等工作交由SPD服務(wù)人員完成，降低醫(yī)護人員管理耗材負(fù)擔(dān)。

　　2.5 SPD中心庫建設(shè)內(nèi)容

　　目前已改造建成院內(nèi)醫(yī)用耗材存儲區(qū)域(驗貨區(qū)、拆零區(qū)、打包區(qū)、上架區(qū)等)約1200m2，能夠自動獲得各臨床單元二級庫醫(yī)用耗材的消耗情況，可以實現(xiàn)中心庫內(nèi)分揀、加工包和自動配送耗材服務(wù)。補貨系統(tǒng)和供貨商的電腦端實現(xiàn)聯(lián)通，供貨商可以實時了解到自己所供產(chǎn)品的醫(yī)院庫存情況。達(dá)到訂貨點后，系統(tǒng)會自動生成采購訂單，采購員審核后發(fā)送至供貨商進行補貨。中心庫建設(shè)效果見圖3。

圖3 中心庫建設(shè)效果

　　2.6 SPD科室?guī)欤ǘ墡欤┙ㄔO(shè)內(nèi)容

　　在SPD模式下，利用信息化智能化手段使醫(yī)用耗材的庫位碼、上架、使用、查找、盤點、庫存量等實現(xiàn)精細(xì)化管理。通過應(yīng)用智能化物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使用RFID標(biāo)簽，打造高值耗材智能屋和智能柜相結(jié)合的耗材管理模式。主要包含以下內(nèi)容：（1）二級庫房升級改造為耗材智能屋。按照耗材管理標(biāo)準(zhǔn)要求，在臨床科室建立獨立標(biāo)準(zhǔn)的耗材智能屋二級庫房，規(guī)范物資儲存，多種方式自動識別醫(yī)護人員，實現(xiàn)出門自動扣減、自動盤庫等，有效降低臨床科室醫(yī)護人員管理耗材工作量。取用出門后自動消耗，對應(yīng)庫存減少，物權(quán)由供應(yīng)商轉(zhuǎn)移至醫(yī)院，科室消耗至庫存補貨點，自動生成補貨計劃。（2）定數(shù)設(shè)置。結(jié)合歷史消耗數(shù)據(jù)及護士長意見形成科室?guī)於〝?shù)設(shè)置，實現(xiàn)“總量控制、定數(shù)下送”。（3）信息維護。在SPD院內(nèi)物流管理系統(tǒng)中進行科室信息維護，包括入庫管理、庫存管理、消耗查詢等。

　　2.7 SPD三級庫(虛擬庫)建設(shè)內(nèi)容

　　在SPD物流中心庫、二級科室?guī)旖ㄔO(shè)基礎(chǔ)上，建立低值耗材三級庫追溯管理模式：通過SPD物資庫與HIS收費庫信息相互對照關(guān)系，實現(xiàn)可單獨計費耗材的追溯管理；統(tǒng)計病區(qū)診療項目類型、對應(yīng)耗材及使用數(shù)量，實現(xiàn)非單獨計費耗材按診療項目計費的追溯管理和消耗物資的實時查詢。通過對低值耗材三級庫信息化管理的建設(shè)和應(yīng)用，開創(chuàng)醫(yī)院低值耗材追溯管理模式，實現(xiàn)低值耗材從上游供應(yīng)商到最終患者使用的全流程追蹤。三級庫的管理目的主要是對低值耗材進行全生命周期追溯管理，明晰低值耗材供應(yīng)來源、院內(nèi)流通環(huán)節(jié)、使用去向和收費明細(xì)等。

　　2.8 SPD手術(shù)室建設(shè)內(nèi)容

　　手術(shù)室SPD模式采取手術(shù)套包的方式來管理耗材，按照單病種付費的要求將病種所需的醫(yī)保目錄內(nèi)耗材打包賦碼。這種管理方式，一方面將手術(shù)耗材成本精確到個人，便于醫(yī)院實行成本管控，另一方面規(guī)范了手術(shù)耗材的合理使用，促使醫(yī)務(wù)人員使用醫(yī)保目錄內(nèi)耗材，從而達(dá)到降低手術(shù)成本的目的。此外，這種管理方式對于促進醫(yī)療服務(wù)收費模式改革也起到積極作用。

　　具體管理流程：（1）低值耗材。施行定數(shù)設(shè)置管理，以分析歷史消耗數(shù)據(jù)為依據(jù)生成二級庫補貨點、最大庫存量、安全庫存量。SPD系統(tǒng)主動推送采購和補貨信息到中心庫，配送人員主動配送。（2）可備貨類高值耗材。運用一物一碼（唯一碼）管理，通過HIS系統(tǒng)掃碼收費，庫存降至補貨點自動生成補貨計劃或根據(jù)消耗量自動生成補貨計劃。（3）定制類高值耗材（主要為骨科類）。全面線上化管理，梳理、拆分耗材目錄，形成組套。術(shù)前下手術(shù)申請單，勾選所需耗材組套。智能化自動驗收，一物一碼，掃碼消耗。（4）手術(shù)套包管理。按手術(shù)類型定制手術(shù)套包，將某幾類所需耗材定量組裝到同一套包中；根據(jù)手術(shù)安排加工相應(yīng)套包，巡回護士術(shù)前通過患者住院號領(lǐng)取套包。實現(xiàn)手術(shù)耗材規(guī)范使用，全程跟蹤和成本可控（圖4）。

圖4 SPD模式下手術(shù)室耗材管理流程

　　2.9 追溯管理

　　SPD管理的目標(biāo)是對全院所有耗材實現(xiàn)全方位追溯。追溯方法：（1）按照耗材名稱追溯。在三級庫房信息管理系統(tǒng)中輸入耗材的名稱后，可以查詢耗材所有去向，并形成相應(yīng)的圖表。（2）按照患者追溯。在三級庫房信息管理系統(tǒng)中輸入患者住院號等相關(guān)信息后，可以查看該患者在住院期間耗用的耗材種類和數(shù)量，以及所有耗材的品名、規(guī)格、型號、價格、批次等。（3）按照科室或醫(yī)生追溯。在三級庫房信息管理系統(tǒng)中輸入病區(qū)或醫(yī)生工號，可以查看這個科室或醫(yī)生一段時間內(nèi)用了多少耗材，并進行自身前后對比、病區(qū)或醫(yī)生之間橫向?qū)Ρ鹊取?/p>

　　3 醫(yī)用耗材SPD管理模式效果分析

　　醫(yī)院自實施醫(yī)用耗材SPD管理模式以來，取得了一些成效。（1）降低了醫(yī)用耗材支出成本。應(yīng)用SPD模式后，臨床科室耗材使用得到了合理控制，在醫(yī)院業(yè)務(wù)量增加的情況下，醫(yī)院耗材成本支出降低。與2021年上線SPD模式前同時段相比，上線后6個月醫(yī)用耗材支出減少約320萬元，其中高值耗材支出減少約105萬元，低值耗材支出減少約215萬元，耗占比同比下降0.31%。（2）提高了中心庫房耗材管理工作效率。通過合理優(yōu)化庫存，降低了耗材庫存周轉(zhuǎn)時間，中心庫庫存平均周轉(zhuǎn)天數(shù)從7天下降至3天；耗材請領(lǐng)、盤點和補貨等流程對應(yīng)時間平均由100分鐘/天降至20分鐘/天。（3）減輕醫(yī)護人員耗材管理負(fù)擔(dān)。上線SPD模式后，中心庫和科室二級庫配備SPD三方人員，完成耗材上架、定數(shù)包加工、耗材推送和盤點等日常管理工作，承擔(dān)了臨床科室人員的耗材日常管理工作，有效降低了醫(yī)院人力成本，提高了醫(yī)護人員醫(yī)療工作效率，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（4）提升了醫(yī)用耗材精細(xì)化管理水平。采用信息化技術(shù)和智能硬件設(shè)備相互配合，嚴(yán)格按照國家耗材管理政策法規(guī)，對耗材使用流程進行全生命周期管理，有效提升了耗材精細(xì)化管理水平。通過SPD耗材管理信息系統(tǒng)和HIS收費系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)，提高了收費的準(zhǔn)確性，實現(xiàn)了耗材從入院、使用到收費的全流程有效管理和實時監(jiān)控。（5）促進了耗材合理使用。通過耗材數(shù)據(jù)中心可以對重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材使用情況進行多維度分析，根據(jù)國家和醫(yī)院要求對重點耗材設(shè)置異動預(yù)警，讓耗材使用可視化，促進耗材的合理使用。

　　4 討論

　　SPD模式將供應(yīng)鏈管理方法應(yīng)用于醫(yī)用耗材院內(nèi)物流，相較于傳統(tǒng)管理模式更具有規(guī)范性、戰(zhàn)略性和集成性。從案例醫(yī)院的應(yīng)用情況來看，SPD模式在推動數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)、助力醫(yī)院精細(xì)化管理和優(yōu)化傳統(tǒng)供應(yīng)鏈管理模式等方面具有明顯優(yōu)勢，極大提高了醫(yī)院信息化建設(shè)水平。但是，隨著我國醫(yī)改系列政策的持續(xù)落地，相關(guān)部門對醫(yī)院醫(yī)用耗材監(jiān)管更加嚴(yán)格，SPD模式在現(xiàn)階段應(yīng)用的過程中仍存在一些問題需要引起重視。

　　4.1 應(yīng)加強對SPD運營商的監(jiān)管與考核

　　醫(yī)院要制定SPD運營考核評價體系，組建由醫(yī)學(xué)工程、財務(wù)、審計和紀(jì)檢等部門組成的考核小組，每年對SPD運營商進行考核。院方根據(jù)考核結(jié)果支付SPD運營商費用，避免耗材供貨商和SPD項目運營團隊直接接觸，減少廉政風(fēng)險和矛盾。

　　4.2 應(yīng)重視醫(yī)院信息的安全風(fēng)險控制

　　醫(yī)院在與運營商共享醫(yī)用耗材供應(yīng)信息的同時，要時刻關(guān)注醫(yī)院信息的安全性和保密性，運營商獲取的信息不許含有醫(yī)務(wù)人員、患者隱私、財務(wù)和廉政等敏感信息。醫(yī)院信息管理部門要參與SPD信息系統(tǒng)的安全監(jiān)管，設(shè)定訪問權(quán)限，保證信息和數(shù)據(jù)安全，查閱調(diào)取數(shù)據(jù)可溯源，嚴(yán)禁運營人員與供貨商或醫(yī)護人員進行信息交易。建議在與運營商簽署的合作協(xié)議中加入保密條款，對危害醫(yī)院信息安全的行為要有嚴(yán)厲的懲罰措施。

　　4.3 要加強SPD運行中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管

　　采購計劃制定、訂單審核發(fā)送、驗收、財務(wù)結(jié)算等關(guān)鍵崗位由醫(yī)院人員擔(dān)任，確定運營公司的服務(wù)范圍，明確服務(wù)響應(yīng)速度、系統(tǒng)優(yōu)化完成時間和應(yīng)急預(yù)案等細(xì)節(jié)。運營商與醫(yī)院的責(zé)任劃分清晰，收集SPD運行過程中出現(xiàn)的各類問題，提出具體整改建議，持續(xù)優(yōu)化合作形式和運作流程。

　　4.4 應(yīng)充分應(yīng)用SPD模式的數(shù)據(jù)分析

　　案例醫(yī)院應(yīng)用SPD模式后，在供應(yīng)鏈物流管理上取得了實質(zhì)性成效，但是在數(shù)字化應(yīng)用方面仍存在不足。目前，僅實現(xiàn)了供應(yīng)鏈物流在院內(nèi)的延伸，未對其數(shù)據(jù)應(yīng)用予以足夠關(guān)注，僅停滯在消耗量、耗占比等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析上，未對數(shù)據(jù)資源進行多維度梳理及詳細(xì)分析。SPD模式下，要充分利用數(shù)據(jù)對科室、醫(yī)生、病種、重點管控耗材等進行智廉監(jiān)管。

　　4.5 應(yīng)進一步完善相關(guān)人員的培訓(xùn)和考核體系

　　沒有完整的SPD運營人員培訓(xùn)和考核體系，會帶來一些負(fù)面情況，如醫(yī)護人員使用耗材未掃碼導(dǎo)致漏費、未使用耗材不能及時退貨、耗材上錯庫位、補充套包時配錯耗材等。要制定SPD運營人員的培訓(xùn)和考核體系，對運營人員的資質(zhì)、專業(yè)性和經(jīng)驗等進行考核檢驗，確保SPD系統(tǒng)的高效穩(wěn)定運行。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2024年第3期

　　作者：馬憲禮、徐道亮、鄭瑞強、仲輝、張勤、高小坤、魯軍、李真、蔡濱

　　單位：江蘇省蘇北人民醫(yī)院

　　(參考文獻(xiàn)略)