近年來，隨著經濟社會的發展和人民群眾生活條件的改善，人們追求優質醫療資源的需求也相應提高，“看病找專家”仍是患者擇醫就醫的普遍現象。然而，患者對于權威專家的就診需求與大型三甲醫院實際專家門診供應之間存在較大的供需落差，導致知名專家的特需門診“一號難求”，繼而引發“黃牛”泛濫。醫院通過預約制、實名制等限制了“黃牛”的活動，但是盲目搶號、錯誤掛號、反復就診等情況仍然存在，人為加劇了“掛號難”“就診難”，不但干擾了正常的門診秩序，還會擠壓那些疑難雜癥患者或者需要手術患者的就診空間，給真正有特需診療需求患者的就醫帶來了困難和麻煩。隨著移動互聯網技術的不斷發展，掌上醫院、互聯網醫院等新興概念不斷興起，極大地方便了患者的就醫過程，提升了患者就醫體驗，也為門診的網上預約系統提供了可行性。目前，部分醫院提供了“精準就診時間預約”的服務以提升患者就診效率，部分醫院引入AI技術對門診患者的就診目的和需求進行預判并完成預約，但尚沒有醫院針對患者的病情審核后提供專家門診預約。

　　為了進一步提升患者、疾病和特需專家3個維度上的預約精準性，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（以下簡稱“我院”）胸外科創新性探索了“特需門診在線預約”項目，于2019年11月試運行，進一步優化系統并完善供需應用后于2020年12月正式實施應用。本研究系統評價了該項目的應用效果，以期為大型三甲醫院門診精準預約提供借鑒。

　　1.1 在線預約流程

　　我院胸外科依托醫院就醫服務號系統，聯合聽醫問診平臺，開發了精準預約應用。特需門診在線預約項目以顯著提升特需專家門診患-疾-醫“預約精準性”為目的，以“病情判斷”為依據，以患者在線預約、團隊線上審核的方式完成預約流程，即患者通過“上海仁濟醫院就醫服務號”預約胸外科特需門診時，轉接進入精準預約應用掛號界面提交相關材料，主要包括完善個人基本信息（包括姓名、性別、年齡）、簡要描述病史，并上傳CT、MRI或病理報告等基本檢查資料；患者提交預約申請后，特需門診審核團隊通過后臺審核材料、判斷病情并根據既定的審核標準進行審核，審核結果包括審核通過、進一步提交資料、拒絕申請等。通過審核的患者為其提供特需門診號源并以微信及短信的方式提醒其預約成功，患者可在就診當日至特需門診進行面診。進一步提交資料的患者需要按照審核團隊的要求補充資料，超過48小時不回復的患者將被系統自動取消預約。拒絕申請的患者會通過微信、短信等方式告知拒絕消息、拒絕原因以及進一步普通門診就診建議。在線預約流程示意圖見圖1。

圖1 在線預約流程

　　1.2 在線預約審核標準

　　審核團隊由特需門診主診醫生組建，團隊由主診醫生及經過至少6個月門診訓練、已經具備相應疾病程度判斷能力的研究生、規培生等構成。審核團隊應嚴格根據審核標準對患者提交的材料進行審核，并對拒絕申請的患者詳細解釋不予通過的原因。審核總體原則是需要專家面診解決的疑難重癥患者、的確需要手術的患者、情緒十分焦慮的患者等予以審核通過；而病情較輕、術后常規復查、常規隨訪的患者等均拒絕通過并引導其至普通門診就診。具體審核標準見表1。

表1 在線預約審核標準

　　1.3 評價指標

　　為了評價“特需門診在線預約”項目的應用效果與應用價值，本研究進行了以下指標的統計及分析。

　　1.3.1特需門診數據。統計2019年1月至2022年8月的特需門診數據。以2020年12月1日為時間截點，分為在線預約項目前（2019年1月至2020年11月）及在線預約項目后（2020年12月至2022年7月），分別統計兩個時間段內特需門診就診總人次、患者就診時長和就診后直接被收治入院患者的人數，計算患者平均就診時長和門診住院轉化率，其中門診住院轉化率=門診就診后直接收治入院患者人數/門診就診總人數×100%。

　　1.3.2在線預約一般數據。通過聽醫問診平臺后臺調取2020年12月在線預約項目后所有提交預約申請患者的基本數據，包括性別、年齡、結算方式以及是否通過預約。

　　1.3.3患者滿意度數據。采用隨機抽樣的方式、通過電話訪談的方式分別調查了在線預約通過患者和未通過患者的滿意度，滿意程度分為非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意4個等級。

　　本研究采用SPSS 21.0作為統計學軟件，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示。在線預約項目前、后組間計量資料的比較采用Student-t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗，不符合卡方檢驗條件時采用Fisher精確概率法。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

　　2.1 患者一般情況

　　統計自2020年12月實行特需門診在線預約項目后所有在線提交預約申請患者的一般資料。共計6905例次申請了預約，其中男性2486例次（36.0%）、女性4419例次（64.0%）；18歲以下13例次（0.2%），18～40歲1444例次（20.9%），41～60歲2936例次（42.5%），60歲以上2512例次（36.4%）；醫保患者4481例次（64.9%），自費患者2424例次（35.1%）。比較了不同性別、年齡、結算方式患者精準預約通過情況，結果表明男性的通過率顯著高于女性（P=0.009），60歲以上高齡患者通過率顯著高于其他年齡組（P＜0.001），而自費患者通過率顯著高于醫保患者（P＜0.001）。

　　2.2 特需門診情況比較

　　比較每月平均門診量，在線預約項目前為（286.1±23.4）人次（n=24個月），在線預約項目后為（141.8±13.05）人次（n=19個月），在線預約項目后的門診量顯著降低（P＜0.0001）。

　　比較平均就診時長，在線預約項目前為（6.875±0.612）分鐘，在線預約項目后為（12.950±0.906）分鐘，在線預約項目后平均就診時長顯著增加（P＜0.0001）。

　　比較門診就診后直接收治入院患者人數，在線預約項目前為（55.460±5.234）人次，在線預約項目后為（74.58±7.059）人次，在線預約項目后平均每月收入院人數顯著增加（P＜0.0001）。

　　比較門診住院轉化率，在線預約項目前為（19.030±0.667）%，在線預約項目后為（52.200±1.445）%，在線預約項目后門診住院轉化率顯著高于在線預約項目前（P=0.0318）。

　　2.3 患者滿意度調查

　　隨機抽樣并調查共計230例患者的滿意度情況，其中包括104例通過申請的患者和126例未通過申請的患者。結果表明，通過預約的患者滿意度達到97.1%，而未通過預約的患者滿意度為93.7%，兩組患者滿意度沒有顯著差異（P=0.138）。見表2。

表2 在線預約患者滿意度調查情況

　　我院胸外科特需門診在線預約項目自2020年12月正式應用，申請人數持續增長。截至2022年底趨于穩定，每月超500人次，預約審核通過率占20%～30%。數據結果分析證明，特需門診在線預約項目具有十分良好的實踐應用效果。

　　3.1 提高特需門診門住院轉化率，提升診療效率

　　雖然每月平均門診量由（286.1±23.4）人次降低至（141.8±13.05）人次，但就診后直接收治入院患者人數從（55.460±5.234）人次增加至（74.58±7.059）人次，門診住院轉化率也從（19.030±0.667）%提高至（52.2±1.445）%。上述結果表明特需門診在線預約項目的開展在精準化預約的同時，有利于充分發揮并最大化合理利用有限的優質專家資源，使病情確有需求、病情危重且急需手術的患者盡快收治入院，有效提高特需門診診療效率，緩解專家資源無效占用現象。

　　3.2 準確分流門診患者，實現院內分級診療

　　區別于當前門診實名預約、精準就診時間預約及AI智能篩選預約模式，我院胸外科特需門診在線預約項目是通過線上病情判斷提供預約，不僅實現了患者分流，還初步實現了診療分級。即通過“精準預約”，檢查尚未完善的初診患者、出院后復診患者及術后隨訪患者都被審核團隊有效識別，并合理引導至普通門診預約就診，完善相關檢查后由普通門診醫生給出建議，或將其引導至相關專家處就診，避免了初診患者盲目或錯誤搶掛專家號源，同時也將部分病情較輕的患者分流到普通門診，緩解了醫院優質專家資源短缺的情況。納入本研究統計的6905人次預約申請僅通過1853人次。 

　　3.3 提升患者就醫體驗，提高患者滿意度

　　一方面，對于通過審核成功預約的患者，在每月平均門診量降低的同時，患者平均就診時長從（6.875±0.612）分鐘增加至（12.950±0.906）分鐘，增長幾乎翻倍，醫患雙方有更充足的時間溝通交流，患者的就醫體驗也更豐滿，統計結果顯示通過預約的患者就診滿意度達97.1%。另一方面，對于未通過審核的患者，由于精準分流節約了不必要的就診時間和花費，而且審核團隊在拒絕審核時會詳細解釋拒絕理由及進一步就醫建議，無形中縮小了醫患雙方之間的信息對稱落差，并且給予了一定程度的心理支持，所以即使未通過審核的患者滿意度也達到了93.7%。

　　我院胸外科特需門診在線預約項目在提升精益化門診管理、提高專家門診效率與價值、深入推進分級診療方面進行了有效的探索及實踐，但是對于普及推廣、流程優化方面還待進一步研究。

　　自項目實施以來，每月60歲以上患者申請預約人次占總人次的20%～40%，主要原因是預約申請需要通過移動互聯網端口進行操作，并且需要上傳病史及檢查材料，導致一部分老齡患者因為不會線上操作或步驟復雜放棄了申請。但是通過審核的患者中，60歲以上患者占比50%。目前，為進一步提高老年患者就診比例和就診體驗，為高齡患者提供了綠色通道，60歲以上患者可以電話預約就診，并在門診組織志愿者提供導醫、咨詢等服務。

　　利用醫院就醫服務號轉接預約平臺的同時，團隊開發了專門的應用APP，下一步將加大宣傳力度、優化申請路徑，在擴大預約申請數量及APP用戶使用人數的同時，逐步提升預約通過比例和門診住院轉化率。考慮待進一步優化后，模式推廣至更多科室或醫院并進一步分析、評估其應用效果及價值。

　　當前預約申請全部為審核團隊人工審核，一定程度上增加了團隊成本投入，下一步將探索人工智能初審+團隊審核模式，先由人工智能對材料是否齊全、專科是否符合等進行初篩，節約人力成本投入的同時進一步提高審核效率。此外，考慮APP內增加復查/隨訪、健康教育等個性化的精準醫療服務模塊。