新醫(yī)改以來，我國不斷探索醫(yī)保支付方式改革。推廣疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）支付方式改革是持續(xù)推進(jìn)我國醫(yī)保支付方式改革的重要環(huán)節(jié)，也是形成多元復(fù)合式醫(yī)保付費(fèi)方式的重要組成部分。2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》。在結(jié)合試點(diǎn)取得初步成效的基礎(chǔ)上，國家明確了分期分批完成DRG付費(fèi)改革的具體任務(wù)和工作要求，到2024年底DRG/DIP支付方式改革覆蓋全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，2025年底DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

　　目前DRG正式在我國試點(diǎn)實(shí)施已4年，從初期探索到鼓勵(lì)推行，從試點(diǎn)先行到逐步鋪開，從頂層設(shè)計(jì)到指南實(shí)施，為全國各地實(shí)施“因地制宜”的改革瞄準(zhǔn)了方向。但仍有部分統(tǒng)籌地區(qū)未開展DRG支付方式改革，DRG付費(fèi)未在醫(yī)保支付方式中占據(jù)主導(dǎo)地位，在試點(diǎn)區(qū)域推行過程中也暴露出了部分問題。綜上，本研究基于我國DRG支付方式改革的實(shí)施現(xiàn)狀，通過對(duì)DRG支付方式改革相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，采用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法結(jié)合TOPSIS法確定推行DRG支付方式改革需要聚焦的核心問題，探討相應(yīng)對(duì)策，以期為加快推進(jìn)我國DRG支付方式改革提供參考依據(jù)。

　　1 資料與方法

　　1.1 資料來源

　　本研究從CNKI數(shù)據(jù)庫中檢索我國DRG支付方式改革相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞包括“DRG”“DRG支付方式改革”“醫(yī)保支付方式改革”等。共檢出文獻(xiàn)102篇，剔除重復(fù)以及與主題不貼切文獻(xiàn)，最終篩選出樣本文獻(xiàn)50篇，包括學(xué)術(shù)期刊42篇、學(xué)位論文8篇。文獻(xiàn)資料篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)表時(shí)間為2020年1月1日至2023年12月31日；（2）文獻(xiàn)資料的研究主題均圍繞我國DRG支付方式改革的政策、現(xiàn)狀、問題和對(duì)策等。

　　1.2 研究內(nèi)容和方法

　　1.2.1 文獻(xiàn)分析法。對(duì)CNKI數(shù)據(jù)庫中選定的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，采用關(guān)鍵詞提取法整理出我國DRG支付方式改革相關(guān)問題44條，并匯總成問題清單。

　　1.2.2 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法是對(duì)社會(huì)中的關(guān)系和結(jié)構(gòu)進(jìn)行量化研究的常用方法，基于共現(xiàn)程度，對(duì)社會(huì)中各行為主體間的關(guān)系進(jìn)行精確量化分析，并進(jìn)行可視化解讀，通常可從網(wǎng)絡(luò)密度、標(biāo)準(zhǔn)差、中心度等方面進(jìn)行分析研究。研究使用Ucient 6.0軟件對(duì)問題詞頻分布和網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行可視化解讀，并對(duì)中心度的3個(gè)維度分別進(jìn)行分析。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

　　TOPSIS法是一種綜合評(píng)價(jià)方法，可以通過原始數(shù)據(jù)相關(guān)信息，精確地反映出各評(píng)價(jià)指標(biāo)與理想化目標(biāo)之間的接近程度。本研究采用TOPSIS法對(duì)基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法得出的中心度測(cè)量結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以便找出我國DRG支付方式改革現(xiàn)存的核心問題。

　　2 樣本文獻(xiàn)分析結(jié)果

　　2.1 樣本文獻(xiàn)梳理結(jié)果

　　本研究基于樣本文獻(xiàn)梳理出我國DRG支付方式改革相關(guān)問題共44條，并將問題進(jìn)行編號(hào)。出現(xiàn)頻次排名前列的依次為信息化水平不足（22次）、績效考核機(jī)制不健全（16次）、病案首頁質(zhì)量有待提升（12次）、臨床路徑管理不規(guī)范（11次），出現(xiàn)頻次越多說明其受關(guān)注的程度越高，見表1。

表1  我國DRG支付方式改革現(xiàn)存問題

　　2.2 問題詞頻分布情況

　　詞語云圖顯示（圖1），信息化、績效考核、病案首頁、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)、政策支持、部門協(xié)作和監(jiān)管力度等是DRG支付方式改革需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。

圖1 我國DRG支付方式改革問題詞語云圖

　　2.3 關(guān)鍵詞詞對(duì)矩陣及轉(zhuǎn)換

　　基于梳理得出的44條問題，刪去出現(xiàn)頻次為1次的問題，共計(jì)有20條高頻問題（≥2次）。運(yùn)用Excel軟件構(gòu)建我國DRG支付方式改革高頻問題共現(xiàn)矩陣，得到20×20的矩陣。統(tǒng)計(jì)20條問題中任意2條問題同時(shí)出現(xiàn)在一篇文獻(xiàn)中的次數(shù)，并標(biāo)注在相應(yīng)矩陣位置。矩陣對(duì)角線上數(shù)值為該問題在所有文獻(xiàn)中總共出現(xiàn)的次數(shù)，共現(xiàn)次數(shù)越多，表明兩個(gè)問題的相互影響越大，關(guān)聯(lián)度越高，重要性和影響力均較強(qiáng)，是DRG支付方式改革的重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)，詳見表2。

表2 我國DRG支付方式改革存在問題共現(xiàn)矩陣（出現(xiàn)頻次≥2）

　　2.4 整體網(wǎng)絡(luò)規(guī)模與密度分析結(jié)果

　　整體網(wǎng)絡(luò)規(guī)模包含一個(gè)網(wǎng)絡(luò)中所有個(gè)體問題數(shù)目，本研究中整體網(wǎng)絡(luò)規(guī)模為44。網(wǎng)絡(luò)密度是衡量整體網(wǎng)絡(luò)中個(gè)體之間緊密程度的量化指標(biāo)，密度與整體網(wǎng)絡(luò)中個(gè)體間的關(guān)聯(lián)程度和影響強(qiáng)度成正比。網(wǎng)絡(luò)密度的取值介于0和1之間，將共現(xiàn)矩陣導(dǎo)入U(xiǎn)cient 6.0軟件，計(jì)算得出整體網(wǎng)絡(luò)密度為0.621，標(biāo)準(zhǔn)差為0.485，表明問題間的聯(lián)系較為緊密。

　　2.5 可視化分析結(jié)果

　　基于共現(xiàn)矩陣，借助Ucient 6.0軟件進(jìn)行可視化分析，得出網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)可視化圖（圖2）。節(jié)點(diǎn)的大小決定了節(jié)點(diǎn)度數(shù)的大小，節(jié)點(diǎn)越大，節(jié)點(diǎn)度數(shù)越大，代表問題與問題間的相關(guān)性越強(qiáng)，即問題越重要，參考價(jià)值越大。

圖2 我國DRG支付方式改革問題可視化圖

　　2.6 中心度分析結(jié)果

　　中心度分析是基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)共現(xiàn)圖的一種量化分析，通常用點(diǎn)度中心度、中間中心度和接近中心度對(duì)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、各節(jié)點(diǎn)間的聯(lián)系和各節(jié)點(diǎn)的地位進(jìn)行分析。點(diǎn)度中心度反映了網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中某一節(jié)點(diǎn)與其他所有節(jié)點(diǎn)直線相連的最短路徑數(shù)目，決定了各節(jié)點(diǎn)的相關(guān)性和影響力；中間中心度衡量了某節(jié)點(diǎn)作為連接兩個(gè)節(jié)點(diǎn)的中間角色所發(fā)揮的作用大小，中間中心度越大，表示該節(jié)點(diǎn)的媒介程度越強(qiáng)；接近中心度展示了某節(jié)點(diǎn)與其他所有節(jié)點(diǎn)的距離，接近中心度越大，表明該節(jié)點(diǎn)與其他結(jié)點(diǎn)關(guān)系越近，反之越遠(yuǎn)。本研究采用這3個(gè)維度針對(duì)DRG支付方式改革問題間的關(guān)系以及各問題的重要性進(jìn)行分析。

　　2.6.1 點(diǎn)度中心度。點(diǎn)度中心度排名前列的問題依次為信息化水平不足、績效考核機(jī)制不健全和相關(guān)部門監(jiān)管力度不足，見表3。

表3  我國DRG支付方式改革問題點(diǎn)度中心度測(cè)量結(jié)果（前10位）

　　2.6.2 中間中心度。中間中心度排名前列的問題依次為信息化水平不足、績效考核機(jī)制不健全和病案首頁質(zhì)量有待提升，見表4。

表4  我國DRG支付方式改革問題中間中心度測(cè)量結(jié)果（前10位）

　　2.6.3 接近中心度。接近中心度排名前列的問題依次為信息化水平不足、績效考核機(jī)制不健全和相關(guān)部門監(jiān)管力度不足，見表5。

表5 我國DRG支付方式改革問題接近中心度測(cè)量結(jié)果（前10位）

　　2.7 TOPSIS綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

　　本研究基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析計(jì)算結(jié)果進(jìn)行歸一化處理，采用TOPSIS法對(duì)我國DRG支付方式改革存在的問題從點(diǎn)度中心度、中間中心度及接近中心度3個(gè)維度進(jìn)行綜合排序。排名前列的問題依次為信息化水平不足、績效考核機(jī)制不健全、病案首頁質(zhì)量有待提升和臨床路徑管理不規(guī)范，見表6。

表6  我國DRG支付方式改革現(xiàn)存問題綜合評(píng)價(jià)結(jié)果（前10位）

　　3 討論

　　我國DRG支付方式改革正從探索階段駛?cè)胗行虬l(fā)展的“快車道”。改革促使醫(yī)院資源配置更加合理，患者醫(yī)療救治更加高效，在DRG支付方式改革初顯成效的同時(shí)，難題仍存，亟需破解。基于本研究對(duì)改革現(xiàn)存問題的綜合評(píng)價(jià)分析結(jié)果，信息化水平不足、績效考核機(jī)制不健全、病案首頁質(zhì)量有待提升、臨床路徑管理不規(guī)范等問題是醫(yī)院需要完善的關(guān)鍵點(diǎn)，相關(guān)部門監(jiān)管力度不足、缺乏相關(guān)政策支持是相關(guān)政府部門應(yīng)該關(guān)注的核心點(diǎn)。

　　3.1 搭建信息管控平臺(tái)，打造智慧醫(yī)保

　　信息化水平不足在我國DRG支付方式改革現(xiàn)存問題網(wǎng)絡(luò)中排在首位，說明加快信息化建設(shè)、提升信息化水平是推進(jìn)DRG支付方式改革的首要舉措。2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，提出“加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)保支付改革的四項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)之一，要著重保障DRG/DIP系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性、兼容性以及信息上下傳輸?shù)耐〞承浴薄ｋS著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療數(shù)字化進(jìn)入了快速發(fā)展的“黃金時(shí)期”，更全面、更科學(xué)、更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)需求使得醫(yī)院依托大數(shù)據(jù)平臺(tái)和信息化手段的改革勢(shì)在必行。第一，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)一體化管理，各醫(yī)院應(yīng)打造“智慧醫(yī)保”，搭建電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、DRG服務(wù)監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)，構(gòu)建基于質(zhì)量、效率、費(fèi)用多個(gè)維度，院、科、病區(qū)、醫(yī)療組多個(gè)層級(jí)的信息管控平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和信息共享，實(shí)現(xiàn)事前評(píng)估預(yù)警、事中質(zhì)控分析、事后監(jiān)測(cè)反饋的全流程、全鏈條和全閉環(huán)信息管理。第二，以信息平臺(tái)為支撐，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院DRG管理流程和業(yè)務(wù)功能，不斷提高DRG分組、病案質(zhì)控、醫(yī)保結(jié)算等各環(huán)節(jié)效率，減輕臨床醫(yī)生的工作負(fù)荷，在信息化、數(shù)據(jù)化、智慧化的支撐下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管控。

　　3.2 完善績效考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)靶向監(jiān)管

　　績效考核機(jī)制不健全是推進(jìn)我國DRG支付方式改革需要解決的核心問題。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，建立科學(xué)完善的績效考核機(jī)制是落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的必然要求。在推進(jìn)DRG付費(fèi)精細(xì)化管理的背景下，醫(yī)院應(yīng)健全與DRG付費(fèi)模式相匹配的績效考核機(jī)制，引入與DRG相關(guān)的“能力、質(zhì)量、效率”指標(biāo)，并對(duì)院、科、醫(yī)療組等各維度深入挖掘，找出各指標(biāo)優(yōu)劣的根本原因，為醫(yī)院績效模式改進(jìn)提供數(shù)據(jù)，真正體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、效率優(yōu)先”，以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員在DRG改革中的積極性。當(dāng)前，我國DRG績效考核尚未有效發(fā)揮“指揮棒”作用。績效考核是提升醫(yī)院運(yùn)行效率和醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，但多數(shù)醫(yī)院考核的關(guān)注點(diǎn)更多聚焦于醫(yī)療成本的管控，這可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降和醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用受阻，誘發(fā)負(fù)向醫(yī)療。要將DRG控費(fèi)與提質(zhì)作為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的一體兩翼，通過績效考核發(fā)揮標(biāo)桿效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)與提質(zhì)的靶向監(jiān)管，促進(jìn)二者協(xié)同推進(jìn)、螺旋上升。此外，在績效考核過程中，要關(guān)注全局與局部、長期與短期的辯證關(guān)系，通過整合RBRVS與DRG管理工具，建立以相對(duì)價(jià)值為測(cè)算基礎(chǔ)，以質(zhì)量為激勵(lì)導(dǎo)向，以成本為約束條件，以醫(yī)療效果為考核目標(biāo)的績效管理模式，推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展向價(jià)值醫(yī)療、精細(xì)績效方向邁進(jìn)。

　　3.3 夯實(shí)病案首頁質(zhì)量，推進(jìn)精益管理

　　提升病案首頁質(zhì)量是推進(jìn)我國DRG支付方式改革的重要抓手。2020年6月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）》，明確提出“各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好有關(guān)數(shù)據(jù)來源的質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結(jié)算清單各指標(biāo)項(xiàng)真實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯”。病案首頁作為醫(yī)保結(jié)算和DRG支付的數(shù)據(jù)來源，涵蓋了患者信息、疾病診斷和手術(shù)操作等醫(yī)療核心數(shù)據(jù)，其內(nèi)容的完整性、填寫的規(guī)范性、編碼的準(zhǔn)確性尤為重要，病案首頁的質(zhì)量直接決定著醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)院管理的結(jié)果和成效。實(shí)現(xiàn)病案首頁質(zhì)量提升要結(jié)合“三力”：一是加強(qiáng)病案管理“新動(dòng)力”，以PDCA管理策略為導(dǎo)向，依托完善的電子病歷系統(tǒng)和病案首頁質(zhì)控等系統(tǒng)，打造病案質(zhì)量管理體系，做到數(shù)據(jù)提取便捷化、錯(cuò)誤干預(yù)及時(shí)化、病案質(zhì)控精準(zhǔn)化；二是賦能院內(nèi)溝通“新合力”，建立健全臨床科室和編碼人員良性溝通與協(xié)作機(jī)制，針對(duì)病案首頁填寫產(chǎn)生的問題積極進(jìn)行復(fù)盤、梳理與整改，同時(shí)通過常態(tài)化、全覆蓋的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題指導(dǎo)等方式加強(qiáng)臨床醫(yī)生的病案填寫能力和編碼人員的編碼能力；三是增強(qiáng)相關(guān)人員“內(nèi)驅(qū)力”，將病案首頁質(zhì)量考核納入醫(yī)院績效考核體系當(dāng)中，量化病案首頁填寫及編碼的正確率、完整率，形成院、科兩級(jí)專項(xiàng)績效考核指標(biāo)，調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)生和編碼人員高質(zhì)量參與病案首頁工作的積極性。

　　3.4 優(yōu)化臨床路徑管理，規(guī)范診療行為

　　加強(qiáng)臨床路徑管理是推動(dòng)DRG支付方式改革的必要舉措。研究表明，70%的病種診療可以做到標(biāo)準(zhǔn)化，多數(shù)疾病能夠按照臨床路徑推行。截至2021年，我國相繼制修訂各病種臨床路徑1436個(gè)，大力推行發(fā)展臨床路徑有助于規(guī)范臨床診療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量安全和提高醫(yī)療服務(wù)效率。醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持以患者為中心，以疾病為鏈條，形成臨床診療方案、臨床路徑與核心質(zhì)控體系，通過“點(diǎn)上探索、面上規(guī)范、分類突破、整體推進(jìn)”持續(xù)提高臨床診斷與疾病救治能力，真正實(shí)現(xiàn)臨床路徑與DRG支付方式改革深度融合、協(xié)同發(fā)展。醫(yī)院可結(jié)合病種收治數(shù)量、患者醫(yī)療費(fèi)用和診療技術(shù)成熟度等因素，有序推廣臨床路徑，持續(xù)增加在用臨床路徑數(shù)量，提高住院患者的入徑率和覆蓋率。同時(shí)，應(yīng)將臨床路徑管理內(nèi)置于信息系統(tǒng)，設(shè)置管控規(guī)則，醫(yī)生可根據(jù)DRG預(yù)分組系統(tǒng)的預(yù)警提示比較同病種的資源消耗和支付差異，以減少不必要的診療操作，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用管控智能化、診療行為規(guī)范化。此外，在臨床路徑管理與DRG結(jié)合實(shí)施的過程中，要做好監(jiān)管與宣傳工作，將相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)納入醫(yī)院績效管理體系中，使其滿足按DRG付費(fèi)制度下的管理需求，促進(jìn)臨床路徑規(guī)范應(yīng)用。

　　未來，在不斷推進(jìn)DRG支付方式改革內(nèi)涵式及精細(xì)化發(fā)展的過程中，如何實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方共贏值得我們持續(xù)思考。在國家層面，不僅要關(guān)注政策領(lǐng)域和政策受體的全面性，同時(shí)要盡快出臺(tái)有關(guān)特殊治療、特殊用藥、高值耗材相關(guān)的分組支付政策，制定合理均衡的協(xié)同性政策，以實(shí)現(xiàn)對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展支持；在加大政策支持的同時(shí)，仍需加強(qiáng)監(jiān)管力度，加快推進(jìn)DRG支付方式改革全面有序落地。在醫(yī)院層面，要逐步推行智慧醫(yī)保，對(duì)DRG“控費(fèi)”與“提質(zhì)”實(shí)行靶向監(jiān)管，持續(xù)提升病案首頁填寫質(zhì)量，提高編碼正確率與完整性，不斷優(yōu)化臨床路徑，實(shí)現(xiàn)臨床路徑與DRG支付方式改革深度融合，真正助力DRG支付方式改革有效實(shí)施。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2024年第9期

　　作者：李可望、孟曉微、王婷、王怡鑫、唐敏、邵曉陽、邱令璐

　　單位：四川省腫瘤醫(yī)院（參考文獻(xiàn)略）