首 頁衡反修：三十年 HIS 風云——醫療信息化的堅守與創新（下）
回歸
“衡工回來了”，還是熟悉的環境，熟悉的人，竟然還有以前的那個事業編，親切至極。我重新穿上了神圣的白大褂。感謝北大腫瘤醫院，無論是院長還是人事處、信息部老上級，都持歡迎的態度，我得以重新上岸。為了表示決心，我寫了一個工作保證書（是不是存入了檔案，不得而知）。
圖1 2007年12層信息部軟件辦公室
盡管離開了不足兩年，但好像很久，歸來時，住院系統已經穩定上線，門診醫生站也剛剛上線，結構化住院病歷系統在病房已經普及，還引進了手麻系統和病案系統。
回來后，復習了一個月時間就迅速上手系統維護，當時的信息部門人員不過七八個人。除了網絡和終端服務，軟件系統屈指可數三個人，其他人就是展華的實施工程師了。因此，項目建設重擔必然落在了我的肩上。
回想在家居公司干的短短十幾個月，我最大的收獲是管理思維的轉變。因為是技術出身，在公司初期，開總經理會，一碰見什么事兒，下意識想到的是技術上如何解決，甚至程序流程都想好了。但如果管理上進行調整，是完全沒有技術上什么事兒的，就好像戰略和戰術的關系。所以在項目管理和系統建設上養成了管理優先的思維模式，然后配合技術實現。
記得自己負責的兩個項目很有意思。
一個是OA。2007年的時候，醫院立項辦公自動化系統，醫院覺得展華不錯，給我們開發的HIS不錯，上線穩定，解決了實際問題，何不讓他們繼續給我們開發一個OA呢，對他們來說不是小兒科嗎？結果，OA小團隊開發了1年未果，第二年果斷換公司，依舊未果，因為他們糾結在郵件開發、工作流開發，和HIS如何對接等等。第三年末，我終于忍不住了，跟領導立下軍令狀，給我一個月時間，還您一個強大的OA。我的觀點是OA就是通用的辦公軟件，用市場成熟的產品化的軟件，而不需要項目定制化開發。因為我在前任公司的時候就幾千大毛引進了某達OA，應用效果非常好，而且免費升級，自行維護和管理非常便捷。領導看了我介紹和決心，點了點頭。于是我拉上助手，兩人從試用版的安裝到實施部署，并在護理部全院科室上線，真真不足一個月。徹底實現了護理部和臨床科室護士們的業務協同，護理部主任拉著我去吃飯。這個軟件使用至今，盡管面對QQ、微信的沖擊，但依舊健康的存在和穩固而廣泛使用著。
第二個是辦公耗材系統。這是軍惠系統的附加模塊，按理是很成熟的，但實施人員就是跟業務人員“打架”，始終過不去那個坎兒。那就是臨時采購入庫出庫繁瑣。實施人員說你必須先建檔，字典里維護編碼規格等等，然后再分別入出庫。天呀，太麻煩了。因為臨時采購的是使用科室先使用再采購，在供應室庫房不過是走個入出庫的流程，貨品可能就用那么一次，甚至東西都沒見到，如何規范字典庫？多了反而是垃圾字典。業務人員不斷抱怨，造成系統無法正式上線。我來，傾聽了訴求后，出了個主意，咱們建立一個“即入即出”品類，編碼就同一個，在備注上注明每次不同貨品的規格等屬性。這樣避免了各種繁瑣流程，而這個流水賬也記下來了，不影響常規正常流程的字典和入出庫管理及統計。如此，又是一個月時間，上線了，而且還跨著春節。供應室主任興高采烈地到上司那里狠狠地“告”了我一狀。
上岸后，感覺心突然靜了下來，可以干自己感興趣的事兒，之前未竟事業可以重新開始了。那就是數據分析和利用層面——玩兒數據倉庫，2004年在和統計學專家合作分析數據時發現，有數據倉庫這個玩意兒，可事后處理數據 、清洗數據、分析數據，工具比傳統的豐富很多。記得一萬元買了一套單機版前端展示軟件，也就是現在的BI工具。期間在家居公司分析銷售數據時取得了很好的效果。回醫院后我發現，原來用的軟件被微軟收購了，無法得到有效技術支持。于是尋找了一家新的軟件產品測試，并以醫療廣大市場為誘餌，免費拉進醫院合作（后來此軟件在醫療行業的確得到了飛速增長并占據了大量市場份額）。由于是免費的，技術支持的人力總歸是有限的，所以很多事情都靠自己琢磨。結果重要，其實過程更重要，在ETL集成數據的時候，我發現，醫院盡管上了那么多系統，但除了HIS，竟然大部分數據庫是沒有常規備份的。即使有備份也是本機備份。如果這臺服務器瞎了，數據丟失成必然。所以借機我把全院絕大部分系統都做了備份設置，為了防止備份文件過大，采取了七天循環方式，并且將數據備份后復制到第三方存儲。當我從備份數據庫抽取數據到數據倉庫，在清洗數據的過程中則發現這些業務系統，包括HIS，盡管業務上沒問題，但后臺的數據還真有些不忍直視，該填的不填的，數據不一致的，甚至同一個醫師字段，有名稱有代碼的，不一而足，也正是在數據關聯分析時發現的。于是給領導提出了數據質量的問題和從業務系統管理數據的書面建議，并得到了肯定和落實，也是北大腫瘤數據治理的開始。經過數據治理的數據倉庫商業智能（BI）得以在全院應用。為了提高應用使用率，新增的業務查詢報表，我們全部采用BI平臺實現，果然取得了良好的應用效果。
還有幾件事兒印象深刻。
2008年，借著奧運的東風，醫院啟動了移動護理系統的建設。整個護理工作實現了從手工到電子的巨大變化，同時移動護理系統尚在初創階段，產品還不完善，所以需要關注每一個工作細節，是否可電子化、流程化，同時工作協調作用非常重要，為了順利推進系統上線，和護理部領導制定了信息查房制度，一是更多了解業務，其二是借護理部的管理職能，讓護士小姐姐們能有更強的系統應用依從性。加上乙方移動護理項目經理（很漂亮的小姐姐，業務很優秀，也很忙，有一次約好的護理培訓時間，突然告訴我說有急事不能來醫院了，被我發脾氣大罵一頓，結果后面責任心和配合力度明顯提高，不打不相識，這孩子現在還在移動護理領域工作，儼然已成為護理系統專家）和技術團隊的積極配合，整個項目半年全院上線。
2010年上線病理信息系統，新任病理科李主任是業內大咖，來自解放軍總醫院，其信息化理念超前，在原單位已經孕育出了業內最早期的病理系統，希望在腫瘤醫院能夠得到更高程度的應用。依舊由我負責這個項目，和李主任針對每個業務細節進行分析，她負責病理科內部，我負責和HIS與臨床的業務協同。病理系統重點在標本的追蹤，從取材到轉送、核收、切片、蠟塊、染色，診斷、報告，確保標本是真實無差錯的，否則作為金標準的病理報告，如果出現錯誤，可能會給患者造成無法彌補的損失。血可以重抽，標本可是只有一份。所以系統建設初期就關注了標本的追蹤，而難點中的難點是病理申請應該誰開具，在哪里開具？需要思考明白。可能初上的同學認為不就是臨床開具嗎？哪個科室申請哪個科室開具。也對，也不對。臨床開的是內鏡檢查、穿刺活檢，但是否能取到樣本還不確定呢，所以說應該是取材科室在取材地申請最恰當，為此，我們為所有取材地點設置電腦和標本條碼打印機，比如每間手術室——最早為了節省成本，在手術室走廊放一套設備，大家共用。但轉念一想，配設備不就是為了安全嗎？如果共用電腦打印機，標本搞串了怎么辦？這個思路確定后，又把申請單直接電子化，取消了紙質的。讓病理系統應用直接實現了標本全流程追蹤和病理報告的全院共享，實現了病理科老主任更高水準的夙愿。
忘了說了，2008年后，展華公司投資變故，分公司割據，北京公司岌岌可危。我們果斷留下了前述HIS實施和開發工程師，進行自開發自運維模式。所以在病理等系統建設時，無論接口還是標本流轉程序全是自主開發和設計，先不著急評價好還是不好，是不得已而為之，起碼避免了和企業合作的討價還價。換句話說，哪個醫院的自主開發不是被逼上山的？！
再啰嗦幾句，關于EMPI，所謂的統一ID，2010年全院做的，目的就是為了腫瘤患者的統一診療數據展現。前期準備需要追溯到2003年初夏之交的SARS，市衛生局發文，各個醫療機構必須實名就醫。于是順坡下驢，腫瘤醫院發文落實。而且掛號室老師非常嚴格，必須持證就醫，而且核對身份。時至2010，經過了六年。對于一個患者多次就醫，多次辦卡，住院和門診號不統一的問題，需要徹底解決。所以信息部門下了決心進行整治。患者門診開始建立ID，之后不重復建，住院時候不再重新給ID號，而是用同一個號。說的容易，但做起來好難（據我了解，現在還有很多HIS系統或者說醫院門診號和住院號分開管理，相互獨立），因為HIS和其他系統好多接口是基于INP_NO的，突然要改為PATIENT_ID，還是真有些挑戰。盡管大家尚有不同意見，但在老主任堅持下得以克服重重困難實現了，而且還開創了患者就醫照片保留在HIS系統并在醫生站顯示的功能，便于醫護對患者身份識別，這還是在2010年。
由于HIS轉自己開發，需要對接各個業務系統和公司工程師，發現經常需要做相同的接口，或者開放數據庫表和視圖，安全性很有挑戰。當時想，為何不開發一套公用的接口函數？大家修改參數就可以統一調用，而不用每次重新開發程序呢？——這不就是后來大家目前應用的信息集成平臺嗎？看來哪里有需求，哪里就有產品。
五年轉瞬即逝，又該做“十二五”信息規劃了。其實早忙忘了，還是任老騎著單車過來找我說，“小衡，咱們需要商量商量下一步工作規劃啦”。我還是好好當助手吧，其實我迄今保留了各個版本的規劃，對“十二五”規劃，印象很深，因為經過醫院的支持和努力，醫院信息化已經上了新臺階，業務系統基本完善，該如何發展還真成了問題。這時任老指出，我們積累了那么多數據，有必要做數據中心啦，你這幾年做的數據倉庫和BI不就是小數據中心嗎？
回歸這五年，開發工作基本不做了，主要是項目管理，由于工程師人員少，所以科室幾乎十之有七的新建項目都是由我進行項目管理。我曾經寫過一篇文章“項目經理——一顆關鍵的棋子”，論述了項目管理在醫院信息化項目中的重要性。我也致力于這方面的管理工作，因為每個項目都有不同的目標、遇見不同的人和不同的挑戰。認真分析項目，分析需求，分析現狀，分析發展，規劃最佳路徑，在項目可控的時間、范圍內實現驗收時的成就感，不低于程序員程序發布時的喜悅。
創新
2012年，在領導提攜下，我承擔了更多任務，擔任科室副職。科室規模發展到12人，從管項目逐漸過渡到輔助領導帶隊伍。作為副職，最大的工作著力點是執行力，決策不是不管，是盡量少管，更多的是執行。領導安排的絕對去執行，如果有偏差，在執行中逐步糾正。2016年，再次感謝院領導信任，經過十幾年，甲方乙方乙方甲方的顛簸流離，重新回歸負責整個信息部門工作。此時，我做的第一件事，就是制定全面的信息規劃，也就是我的施政綱要。提出了基于“五三一”工程的數字化醫院發展目標，以及信息部門的科室目標。適逢國家在推動電子病歷為核心的信息系統建設，以及互聯網為助力的改善患者服務行動計劃、信息互聯互通成熟測評等政策的出臺，以及幾輪物價改革的進行，全國醫院信息化以及信息部門從后臺走到了前臺。醫院信息化如何重要，成為各級領導的口頭禪，也為各醫院信息部門帶來了無窮的壓力。各類政策落地需要信息化支撐，國家的標準要遵守，信息化評級要跟上。話好說，事兒其實難不難辦只有信息人自己心里清楚。還是那句話，執行力，自己制定的規劃要落實，自己規劃過的就是自己的承諾，自己說過的目標要實現。
電子病歷評級過了五級、互聯互通過了五級、智慧服務過了三級，很不易，每個都有故事，十年后再提不遲。這里我簡單回顧一下腫瘤醫院特色系統建設思路和歷程。
北腫是一家研究型醫院，但也不是開始就是這樣的，因為地方小，床位少，逼得沒辦法，醫院另辟蹊徑，專注臨床研究，希冀能為無助的腫瘤患者帶來新醫新藥的希望。項目越來越多，信息能否助力？醫院從2011年成立GCP中心伊始，HIS嵌入式的臨床試驗受試者管理體系就開始構建，而不是采取第三方EDC外掛方式，無論是臨床入組提醒還是受試者費用墊付、方案違背檢查提醒、AE/SAE的評判，都是基于臨床和試驗一體化管理模式，避免了研究者PI和研究護士打開兩個界面，錄入兩次數據，提高研究數據和項目管理質量。加上到后期和第三方合作建立的CTMS臨床試驗項目管理系統、遠程監察、智能招募、受試者隨訪和CRC管理、臨床試驗數據質控等等，逐步形成了完整的適合于腫瘤醫院的臨床試驗系統管理平臺。和臨床系統相比，這好像是一個平行世界，如果一個醫院研究項目不到一定數量，可能建立這樣一個系統不甚恰當，但系統構建和研究項目的質量和數量貌似蛋白質雙螺旋結構，相互促進交替上升的。醫院GCP的研究地位也成就了臨床試驗系統的成熟和影響力。
其實臨床試驗系統最難的是無可參考先例，因為我們管理總是領先和創新，系統需要自己統一規劃設計，再考慮哪部分是自己研發，哪部分委托第三方支持。因為是創新，很多常規技術上不好做的、不易實現的，安全邊界不清晰的，需要加以突破。比如CRA監察的去隱私、真實世界研究的數據脫敏，都是團隊開拓性研發并獲得了專利和國家衛生健康委創新大賽二等獎。至此，北腫臨床試驗持續位居全國腫瘤醫院臨床試驗牽頭榜第一名，綜合醫院第二名，腫瘤藥物上市新藥75%源于北腫研究。
在北腫，臨床試驗系統就是HIS的延伸，而第二個延伸，就是互聯網診療系統。故事是這樣的。2020年冬，在阜外醫院手術不滿一個月的我，接醫院緊急通知，中斷了春節假期趕回單位，很快接到了醫院要通過互聯網服務腫瘤患者的任務。做咨詢還是做診療？用手機還是用電腦？醫生是坐著用固定時間還是移動著用碎片時間？等等，需要考慮好多好多問題，好像需要設計一個全新的HIS系統。說起互聯網診療服務，國家早在2018年就出臺了管理辦法，大力推動互聯網醫療服務。醫院也組團考察過南方的醫院。南方的政策紅利，讓他們已經率先開展了互聯網診療服務，能夠實現在手機接診、開單、寫病歷，而且可以和線下醫生工作站打通，數據互聯，線上線下一致。這一直是我想實現的核心功能。但如果用手機開單，需要開發一個強大的前端程序，需要繼承醫生工作站的幾乎所有功能，CA電子簽名還需要改為移動簽。另外，藥品審核如何和線下醫師互動？這些全部需要重新設計，況且醫生工作站有那么多個性化功能，市場不存在成熟的產品。從需求采集、分析，到設計、編碼開發到測試，沒有半年的時間是絕無可能出產品的。當前，市場上相對成熟的互聯網診療產品，大都是以HIT廠商的自有產品為核心設計的。與其在此基礎上進行重大的技術改造，還不如以醫院已有的系統為核心自主設計一套產品。
于是我們以HIS系統為核心，用傳統的門診醫生工作站為醫生服務，以外網電腦為窗口為患者提供視頻和對話、叫號服務，以APP為工具加上患者的視頻對話和診療單據獲取、預約、繳費、快遞配送等功能，齊刷刷的上線了北腫模式的互聯網診療（此處省去600字，參見：《北大腫瘤醫院互聯網診療誕生記》）。互聯網診療系統迄今上線四年有余，服務患者38萬人次，創造了4.6億元的線上收入，為狹小的阜成路52號院拓展了空間，為急切的患者搭建了便捷的診療橋梁。為什么講互聯網診療？首先是自己帶領團隊設計的產品，二是因為其是HIS的延伸，見證了HIS的未來互聯網化的發展方向。
如果互聯網診療系統是HIS的外延，那么我們還拓展了腫瘤醫院HIS特色的內涵——CHIS系統。何為CHIS? HIS不言而喻，加這個C是何等神圣？C，cancer腫瘤，也就是腫瘤專科信息系統。
這個命題作文，源于2015年，醫院請中國臺灣醫療團隊來院做信息咨詢規劃，經過3個月時間，診斷當前醫院信息系統可以支撐醫院發展和運營，但缺少腫瘤醫院MDT、放療、化療、評效、隨訪等單病種全流程管理和服務的特色，臨床沉淀的數據顆粒度粗，無法滿足醫院科室學科發展。診斷之后是需要治療的，在HIS系統架構上如何再附加那么多功能呢？現在的系統是滿足醫政需要的，而臨床的CHIS是科室業務、科研和患者管理系統，不能和現有系統過于緊耦合，而是應該現在HIS之上搭建一個相對獨立，數據又互聯互通的腫瘤臨床信息系統，把不方便在臨床電子病歷記錄的精細顆粒度和科研數據前瞻性的內容留下來，大夫只需要記錄一次，并在CHIS上進行補充和質控結構化數據（包括檢查、查房、MDT、腫瘤分期、影像分期、并發癥、不良事件、手術討論、隨訪、手術視頻、手術照片、標本照片、樣本庫信息、隨訪信息等），沉淀在臨床實時質控，保留最新鮮的可驗證的數據。總說現在科技發展了，后結構化數據技術無所不能，但AI也難為無米之炊，沒有數據，是AI不出數據的，垃圾數據也是AI不出高質量數據的。所以解決臨床科研需求、前瞻性數據管理的CHIS經過幾年開發和臨床應用，孕育出了不同專業的標準數據集和專利、軟著。成為學科高質量發展的基石。
有時候經常羨慕一些醫院一體化的HIS，信息中心可以更多關注在規劃、需求分析和項目管理，企業幫你干活和運維。也希望能有時間清空腦子休息，但一看到臨床對自己數據沉淀的渴求和成果，那些累和“雷”，不算什么。HIS作為醫院最核心的信息系統，自己研發和運維的確很累，但由于多年的人才和學習沉淀，團隊更熟悉臨床業務和流程，可以能更好、更及時、更恰當的為臨床服務，這樣就是所謂的軟件即服務，HIS即服務的由來吧。
經過26年的HIS歷練，自我感覺一直是一個實用主義者，致力于解決實際問題。我們的HIS也用了二十年，如何永葆青春？必須不斷學習和思考。常有人說，你們的架構過時了？但醫院用的是成熟的技術，沒有什么過時的技術，只要能與時俱進的滿足醫院管理和醫療需求，何有過時之說？近半年陸續考察了TOP10的醫院信息系統廠商產品，發現各有千秋，各種架構、技術，眼花繚亂。我現在的HIS是換還是繼續前行？時常是自己經常深夜思考的問題。
不想很宏偉的結尾，算是留個思考題，供有HIS情懷的HITers思考吧。
（全文完）
作者簡介
衡反修，北京大學腫瘤醫院信息部主任，醫院信息化相關開發、管理和規劃、項目管理26年，2004年開始從事臨床數據利用和研究工作。同時在國內十多個學術團體兼職，包括CHIMA副主任委員；中國研究型醫院學會醫院信息化分會副會長，醫療和臨床科研大數據專委會主任委員；北京衛生信息技術協會副會長等。承擔過國家級、市級、學會多項信息化課題研究，主編《醫療機構醫療大數據平臺建設指南》、參編醫學生十三五規培教材《智能醫學》等書籍、發表文章30余篇。
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