始建于1941年的北京大學(xué)口腔醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)生健康委委管三級(jí)甲等口腔專科醫(yī)院，下屬分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(gè)，臨床科室15個(gè)，醫(yī)技科室8個(gè)，形成了醫(yī)院-醫(yī)學(xué)院-研究所“三位一體”管理模式，是目前國(guó)際上服務(wù)規(guī)模最大的單體口腔專科醫(yī)院，在世界大學(xué)學(xué)科排名榮列全球第15名。

與綜合醫(yī)院的電子病歷相比，口腔專科醫(yī)院電子病歷的專科特色非常明顯。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐，北京大學(xué)口腔醫(yī)院上線了契合臨床需求的電子病歷系統(tǒng)，于2019年通過(guò)電子病歷5級(jí)評(píng)審。醫(yī)院信息中心副主任曹戰(zhàn)強(qiáng)深入分享了電子病歷應(yīng)用的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

口腔醫(yī)學(xué)是一個(gè)治療性學(xué)科，醫(yī)生在看病過(guò)程中不只是開(kāi)處方，還需要記錄很多數(shù)據(jù)。比如一名患者的牙被診斷為牙髓炎，醫(yī)生會(huì)給他開(kāi)具治療方案，注明是否要做根管治療，在做根管治療的過(guò)程中有一些比較專業(yè)的步驟需要填寫，醫(yī)囑會(huì)交代相關(guān)信息。同時(shí)，口腔的收費(fèi)是很特殊的，有一個(gè)非常詳細(xì)的明細(xì)一覽表。最后，醫(yī)生要填寫病歷，內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、口腔檢查、診斷、治療計(jì)劃、處置（治療文書(shū)）等。

如何收集這么多數(shù)據(jù)是口腔專科電子病歷面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。醫(yī)生希望能在電子病歷系統(tǒng)首頁(yè)看到患者所有口腔的情況。根據(jù)臨床需要，北京大學(xué)口腔醫(yī)院總結(jié)出了口腔電子病歷診療數(shù)據(jù)DPSOID模型：即診斷、方案、步驟、醫(yī)囑、收費(fèi)項(xiàng)和文書(shū)模型，模型中的數(shù)據(jù)全部是口腔醫(yī)生在給患者治療過(guò)程中希望保留的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)的保留，對(duì)于口腔醫(yī)學(xué)開(kāi)展門診臨床路徑、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理、醫(yī)療科室的質(zhì)量和工作量評(píng)估帶來(lái)了第一手的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，讓數(shù)字化管理成為可能。

目前，該模型已積累疾病治療方案1534個(gè)、步驟6771個(gè)，形成了口腔診療知識(shí)庫(kù)，主要科室門診電子病歷使用率達(dá)到85%以上，匯集了疾病診療的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。醫(yī)生在撰寫病例文書(shū)之治療經(jīng)過(guò)部分，可作為電子病歷評(píng)審時(shí)的治療記錄。為方便臨床醫(yī)生使用，北京大學(xué)口腔醫(yī)院的口腔電子病歷診療數(shù)據(jù)模型實(shí)現(xiàn)了與HIS系統(tǒng)的無(wú)縫集成，醫(yī)生只需使用電子病歷系統(tǒng)即可完成處方、治療記錄、收費(fèi)、預(yù)約等各種環(huán)節(jié)處理。

目前，北大口腔醫(yī)院對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的利用體現(xiàn)在以下幾個(gè)獨(dú)特的方面。基于DPSOID模型的醫(yī)療質(zhì)量管理：每個(gè)科大概提出4~5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)控，全院大概有幾十個(gè)質(zhì)控項(xiàng)目，這些項(xiàng)目往往是科室的診療核心監(jiān)控點(diǎn)；口腔專科詞匯梳理：通過(guò)提出電子病歷數(shù)據(jù)匯總專業(yè)詞匯，供醫(yī)生做疾病ICD類似詞時(shí)參考，其優(yōu)勢(shì)在于所有的數(shù)據(jù)不再是教科書(shū)的文本，而是事實(shí)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；診斷匹配度智能判斷：利用人工智能技術(shù)進(jìn)行疾病診斷，對(duì)門診病歷中的主訴、現(xiàn)病史、診斷等數(shù)據(jù)進(jìn)行分詞、向量化、分類預(yù)測(cè)等數(shù)據(jù)處理后，最終實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)自動(dòng)診斷匹配；門診臨床路徑：北京大學(xué)口腔醫(yī)院基于口腔診療數(shù)據(jù)模型，稍作修改實(shí)現(xiàn)了門診診療的臨床路徑，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管和統(tǒng)計(jì)。

此外，專科電子病歷還包括很多輔助功能。例如門診手術(shù)室排臺(tái)預(yù)約，醫(yī)生在系統(tǒng)內(nèi)填寫相關(guān)信息后，就可預(yù)約手術(shù)室，方便醫(yī)生查看手術(shù)室的編排，提高了門診手術(shù)室的利用率。醫(yī)生的工作量瀏覽直觀，便于工作安排和醫(yī)生改約，包括醫(yī)生手術(shù)、休假、帶教、外出等事件，通過(guò)與微信的對(duì)接，醫(yī)生在不方便出診的時(shí)候隨時(shí)可以查詢自己的患者清單并進(jìn)行調(diào)整。借助電子病歷口腔診療數(shù)據(jù)模型，預(yù)約數(shù)據(jù)可以直接轉(zhuǎn)化為掛號(hào)數(shù)據(jù)供患者此次就診結(jié)束立即進(jìn)行下一次復(fù)診掛號(hào)，下次患者可直接到科室報(bào)到就診，有效疏解流量。

北京大學(xué)口腔醫(yī)院上線了幾個(gè)具有口腔專科特色的電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)，包括正畸圖形管理系統(tǒng)、正畸模型管理系統(tǒng)、牙周專科電子表格、院內(nèi)微信智能辦公平臺(tái)等，大幅提高了醫(yī)生的工作效率。以院內(nèi)微信智能辦公平臺(tái)為例，它可以向醫(yī)生推送患者病歷結(jié)果和工作量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提醒手術(shù)、危急值、值班消息等，讓醫(yī)生將更多精力放在臨床工作和科研中。

北京大學(xué)口腔醫(yī)院非常重視口腔診療中的高值耗材的閉環(huán)管理，并將之納入電子病歷系統(tǒng)中。口腔耗材細(xì)小、瑣碎，因此管理成本很大。同時(shí)，口腔耗材的使用量大，占用科室資金量也很大，已成為科室管理的核心內(nèi)容。為此，醫(yī)院上線了高值耗材管理系統(tǒng)，在系統(tǒng)內(nèi)定義了每個(gè)醫(yī)生的工號(hào)及其所在的診室，可查詢到每個(gè)醫(yī)生提交的耗材使用申請(qǐng)單，實(shí)現(xiàn)了耗材管理到每個(gè)醫(yī)生。耗材管理人員主動(dòng)將申請(qǐng)清單中的物資推送到口腔醫(yī)生的工位，大大方便了臨床一線醫(yī)生的診療工作。在高值耗材管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)中，信息中心對(duì)多個(gè)廠家的產(chǎn)品規(guī)則進(jìn)行梳理，利用原廠二維碼進(jìn)行全程閉環(huán)管理，設(shè)備處不再單獨(dú)貼碼，避免人工貼碼或者錄入帶來(lái)的漏、錯(cuò)、重復(fù)等問(wèn)題，大大提高工作效率。

在談及口腔專科電子病歷應(yīng)用體會(huì)時(shí)，曹戰(zhàn)強(qiáng)主任總結(jié)道：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)是應(yīng)用之本，是人工智能應(yīng)用的重要標(biāo)簽；醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)是多形異構(gòu)復(fù)雜的大數(shù)據(jù)；將來(lái)的應(yīng)用系統(tǒng)應(yīng)用一定是趨于圖形化、管理精細(xì)化、專科化；在參加電子病歷評(píng)審時(shí)可根據(jù)本院實(shí)際情況進(jìn)行靈活應(yīng)對(duì)指標(biāo)。

（根據(jù)曹戰(zhàn)強(qiáng)主任在CHIMA 2019大會(huì)上的演講內(nèi)容整理）