目前，按DRGs付費在我國處于起步階段，醫院在新支付模式下的行為轉變還需要深入分析和研究，醫院和醫保管理部門如何對改革效果進行分析還有待于進一步探索。2017年3月，貴州省L市啟動新農合支付方式改革，按照全市所有三級醫院和二級醫院的費用水平測算了病組支付標準。經過近1年的籌備，第一批4所試點醫院于2017年10月正式運行，其中三級醫院和二級醫院各2所，新農合統籌基金開始根據DRGs支付標準向醫院補償住院患者的醫療費用。本研究根據L市第一批試點醫院改革前后DRGs病組費用的變化，并結合病組的支付標準，分析和探討試點醫院在DRGs改革后的費用變化模式，對DRGs支付方式下醫保管理提出建議。

1.1資料來源

本研究資料來源于貴州省L市新農合基金管理平臺，提取4所試點醫院2016年1月～2018年12月連續36個月新農合患者的住院費用、診斷和DRGs病組信息；2017年10月為改革干預時點。

1.2研究方法

DRGs分組時，對組內最小病例數的規定一般不少于100例，但是目前新農合支付改革一般在市縣級區域，面臨病例較少的現實情況。在試點中為了滿足分組需要，設定組內DRGs病例數不少于50例。因此，本研究將例數為50例及以上的DRGs病組設定為穩定病組。分別選擇二、三級醫院改革前后的穩定病組，計算二、三級醫院各病組在改革前后的次均費用，通過獨立樣本t檢驗，判斷DRGs病組次均費用在改革前后差異是否有統計學意義。此外，將改革前后病組的次均費用分別與二、三級醫院各DRGs病組的支付標準進行比較。由于費用為偏態數據，故分析時對費用取自然對數變換。

2.1DRGs病組基本情況分析

共收集L市4所試點醫院2016年1月～2018年12月的新農合患者病例159197例，剔除未入組4584例，共有154613例納入研究。以2017年10月為改革干預時點，改革前病例數為81134例，占全部病例的52.48%；改革后73479例，占47.52%。三級醫院中，改革前后穩定病組有53組；二級醫院中，改革前后穩定病組有21組。

2.2 三級醫院改革前后DRGs病組次均費用

三級醫院的53個穩定DRGs病組中，42個DRGs組改革后次均費用下降，費用下降金額從11.28元到3689.65元，降幅從0.16%到38.55%。其中，26個組差異有統計學意義（P＜0.05）。三級醫院改革后次均費用降幅最大達38.55%，17個DRGs組改革后次均費用降幅超過15%（表1）。

表1改革后住院費用下降DRGs組次均費用及變化情況

注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01，***表示P＜0.001。

11個DRGs組改革后次均費用上升，費用上升金額從2.76元到400.71元，增幅從0.07%到5.10%，3個組差異有統計學意義；改革后次均費用增幅最大僅為5.10%，4個DRGs組改革后次均費用增幅不超過1%（表2）。

表2改革后住院費用上升DRGs組次均費用及變化情況

注：*表示P＜0.05。

2.3二級醫院改革前后DRGs病組次均費用

二級醫院的21個穩定DRGs病組中，16個DRGs組改革后次均費用下降，費用下降金額從20.91元到602.54元，降幅從0.77%到21.26%。其中，7個組差異有統計學意義（P＜0.05）。二級醫院改革后次均費用降幅最大達21.26%，5個DRGs組改革后次均費用降幅超過10%（表3）。

表3改革后住院費用下降DRGs組次均費用及變化情況

注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01。

5個DRGs組改革后次均費用上升，費用上升金額從140.49元到619.82元，增幅從5.95%到14.48%，變化均有統計學意義（表4）。改革后次均費用增幅最大為14.48%。

表4改革后住院費用上升DRGs組次均費用及變化情況

注：*表示P＜0.05，***表示P＜0.001。

2.4不同DRGs組費用變化模式分析

選擇改革前后費用變化有統計學意義的DRGs組分析費用變化模式，三級醫院共29個組，二級醫院共12個組。首先區分改革后病組費用是否降低，如圖1所示，位于對角線右下方的均為改革后次均費用降低的DRGs組（控費區），對角線左上方的均為改革后次均費用升高的病組（未控費區）。

圖1試點醫院改革前后病組次均費用變化模式

分析顯示，改革后三級醫院中有26個組次均費用降低且變化有統計學意義，占三級醫院穩定病組數量的49.06%，有3個組次均費用升高且變化有統計學意義，占三級醫院穩定病組數量的5.66%；二級醫院中有7個組次均費用降低且變化有統計學意義，占二級醫院穩定病組數量的33.33%，有5個組次均費用升高且變化有統計學意義，占二級醫院穩定病組數量的23.81%。

2.4.1 控費病組。二級和三級醫院中均有超過50%的穩定病組在實施DRGs改革后病組費用降低（即圖1中B、C、D區），控費是試點醫院改革后的主流費用變化模式。在圖1中3個控費組區域內，B區是虧損減少病組，即改革前后次均費用均高于支付標準，但改革后次均費用有所降低，但仍未降到支付標準之下。改革使醫院降低了費用水平，趨向于該市同級醫院的平均病組費用水平。該區域內三級醫院有2個組（分別是DT59和GU45），二級醫院有1個組（DT59）；其中，二級醫院的DT59在改革前高于支付標準2.82%，改革后費用水平有所下降，但仍高于支付標準1.27%。C區是控費顯著病組，改革前高于支付標準，改革后將費用降低到支付標準之下，即在改革前后，由虧損轉為結余。三級醫院共有9個DRGs病組處于C區，病組費用降低4.48%～38.55%。二級醫院共有3個DRGs病組，分別是EX29、DT79和GU25，并且其改革后與支付標準的差異均大于10%。研究顯示，醫院穩定DRGs病組中，這種變化模式最為主要，也是醫院在改革后獲取新制度收益的主要來源。D區是收益增益病組，即改革前后均低于標準，改革后更低，醫院在原本收益為正的情況下，進一步增加收益。該區域中三級醫院共有15個DRGs病組，這些病組在改革后次均費用水平與支付標準差距均大于10%，控費效果相對最好。

2.4.2 未控費病組。二級和三級醫院中均有少量病組在改革后次均費用水平升高，且變化有統計學意義。其中，三級醫院只有A區虧損加劇病組，即醫院在改革前后均處于虧損狀態，病組改革后不但未能控制費用水平，反而出現次均費用升高的情況。E區為結余壓縮病組，表示改革前次均費用低于支付標準，改革后次均費用仍然低于支付標準，但結余水平減少。二級醫院有2個DRGs組位于E區，分別是OC19和HU25，改革后次均費用水平均上升，提示可能存在改革后將病組費用向支付標準靠近。F區為結余轉虧病組，表示改革前低于支付標準，但改革后高于支付標準，即在改革后由結余轉為虧損，提示均未能實現控費目標。三級醫院沒有E區和F區的病組。

2.4.3 DRGs病組費用變化的“六分模型”。綜上，根據改革前后次均費用變化的方向及其與支付標準的比較，DRGs病組費用變化呈現出“六分模型”（表5），且以“收益增益病組”和“控費顯著病組”為主。

表5試點醫院費用變化“六分模型”

3.1DRGs付費改革可以起到控費效果

結果顯示，二、三級醫院中，改革后費用下降的DRGs組占絕大多數。其中，三級醫院79.25%的穩定病組費用下降，二級醫院76.19%的穩定病組費用下降，說明L市第一批試點醫院的DRGs改革整體有效，病組費用普遍得到控制。L市的DRGs改革效果與榆林市2所醫院、三明市公立醫院改革的效果相比，在總體費用控制上成效較好，但還需觀察長期費用變化情況。

3.2DRGs病組費用變化“六分模型”對醫院管理的作用

與按項目付費相比，在DRGs付費下，額外的住院天數與過多的醫療服務項目屬于醫院成本，而不是收入來源。DRGs付費會從根本上將收入中心變為成本中心，遏制了醫院“大處方”“大檢查”、濫用檢查的不規范行為，誘導需求的行為也會得到控制。醫院在同行中爭取更大的收益空間，醫院和醫生也得到成本控制的激勵。

DRGs為醫院的費用管理提供了病組層面的參照系。B、C、D區的病組從虧損減少到進一步增加收益，直至收益增益，均顯示醫院在改革后成本得到控制，收益增加，既符合醫院的利益，也符合改革目標，是改革過程中雙贏的體現。其中B區病組表明虧損減少，但是費用仍然高于同行平均水平，提示B區病組是醫院的控費難點，仍然需要更長時間的控費努力。C、D區病組的存在，更說明醫院應該采取針對性的區別管理策略，對于醫院自身費用水平較低的病組，可以考慮收治病情相對更復雜的患者，在控費的同時提升技術水平。

3.3DRGs病組費用變化“六分模型”對基金監管的作用

DRGs為醫保部門提供了費用管理與監管的參照系。如何控制DRGs的風險是新支付制度對基金管理提出的挑戰。在基金管理中如何找到重點警示對象是一項艱巨任務。診斷升級和低標準入院是DRGs的風險，因此C區病組可以被列為監管重點，注意該區域病組是否存在診療不足或降低診療質量的問題，也要注意醫院是否存在診斷升級，避免醫院通過不規范的診療行為獲得更高的醫保補償和利潤空間。

L市在DRGs改革中，設立了合作醫療管理辦公室與醫院之間的協商機制，共同處理有爭議的病組和病例。在“六分模型”中，F區是醫院最可能提起費用爭議的區域。本研究顯示，二級和三級醫院中均存在少量A區病組，提示醫院即使在主動控費、總體費用水平得到控制的情況下，仍然有少量病組的費用水平升高。這類病組，一方面需要醫院重點進行診療規范和費用結構的分析，評估虧損加劇的原因；另一方面，F區病組由于給醫院帶來更嚴重的虧損，可能是醫院對費用爭議最大的部分，提示醫保部門應該有針對性地評估權重和支付標準設定，評估改革前后的診療手段等是否出現變化，是否由于新技術的引入提高了費用水平，以及分析改革前費用水平的影響因素，幫助醫院在規范診療的前提下獲得合理的成本補償。

3.4影響醫院DRGs病組費用變化的制度性因素

3.4.1 既往費用的支付方式和支付標準的影響。從研究結果中可以看出，無論是二級還是三級醫院，OB29病組（剖宮產）都存在改革后高于費用支付標準的情況，這可能與既往L市對剖宮產采取單病種付費有關。有醫院反映，由于單病種支付標準過低，醫院會通過種種方式向門診轉嫁費用，因此賬面的住院費用低于實際費用，基于偏低的既往費用水平測算出來的病組費用也會低于實際費用水平。但是在加強費用全面管理遏制向門診轉嫁費用的情況下，醫院就會陷入虧損。這提示在制度變遷的過程中，需要基于既往制度內涵評估改革效果，防止出現支付標準制定不合理的情況，影響醫生的服務積極性。

3.4.2 醫院對政府行為的遠期預期影響管理行為。研究結果顯示，在二級和三級醫院中，均存在一些改革后次均費用上升的病組。與很多支付方式改革措施一樣，DRGs支付標準的測算參照既往歷史費用，因此醫院會選擇將實際病組費用“沖高”到支付標準，以便政府在后續的測算過程中不會降低支付標準。因此，醫院對政策穩定性的預期會影響醫院的管理應對。另一方面，既往醫院病案首頁并沒有用于醫保支付費用，因此醫院和醫生對于填報信息的完整性和準確性激勵不足，部分醫院的病案首頁質量不高，加上大部分醫院并未建立規范的成本核算體系，數據的粗放性會影響支付標準的準確性。這就需要政府督促醫院加強病種成本核算，科學合理地計算DRGs病組成本，加強臨床路徑管理。

3.5改革需要關注重點病組的長期變化趨勢

L市目前實施的DRGs付費僅在醫院端，沒有打通患者端，醫院對減少不合理用藥和不合理檢查、加強成本控制的動力依然有待提高。因此，對于少數病組，仍然出現改革后費用未能達到控制目標的情況，需要政府和醫院進一步關注重點病組的長期變化趨勢。