從資金流向和服務遞送角度看，醫保體系由4個主體構成：參保人（繳費、接受醫療服務）、醫療服務供方（提供服務并收費）、醫保方（購買服務，和醫院共同為參保人服務）、政府部門（制定收費價格，對醫療欺詐、濫用的監管）。“互聯網＋”醫療服務涉及多個利益主體（包括邀請方與受邀請方醫療機構、雙方的醫務人員及患者；提供互聯網服務平臺的第三方等），其醫保管理更復雜、更難。“互聯網+”對醫療服務系統的多方嵌入，會涉及觸網各方利益格局的改變，可借助價值共創理念，建立利益共享、風險共擔的醫患信任協作機制，促使需求與供給高效匹配。互聯網＋”醫療服務是解決醫療資源供給不平衡不充分、促進優質醫療資源下沉、降低患者就醫成本的重要舉措，但我國“互聯網＋”醫療服務定價與支付仍面臨成本測算、價格標準、醫保支付、利益分配機制等方面的核心問題，大部分省份未明確規定邀請方、受邀方醫療機構級別、利益相關方責任與義務；各省份“互聯網＋”醫療服務成本各有高低，同一服務項目在不同省份存在明顯差異。醫療服務價格和醫保支付政策是影響供給方積極性和需方接受度的重要因素，從項目范圍、收費標準、醫保支付等方面，制定科學合理的收費價格、醫保支付政策，可促進“互聯網＋”醫療服務穩步開展、優化醫療資源配置，實現優質醫療服務共享。作者擬結合文獻研究和政策分析方法，在介紹“互聯網+”醫療生態系統的基礎上，對“互聯網+醫療”背景下的醫保管理政策進行系統回顧，提出“互聯網+醫療”背景下加強醫保管理工作的政策建議。

1“互聯網+”對傳統醫療生態系統的重構

傳統線下醫療以實體醫院為中央節點，與就醫密切相關的醫生、檢驗、藥房等資源掌握在醫院，不同環節和服務項目之間的信息流、資金流、物流、人才流通過醫院，系統運轉緩慢。“互聯網+醫療”拆除了醫院“圍墻”（醫院功能逐漸萎縮，僅限于搶救危急重癥患者），改善了醫生（就診）、大型醫療設備（檢查）和床位（住院）三類核心資源分布，以在線問診、遠程診斷、智能分診、報告推送、線上+線下診療、移動支付、康復管理有效降低醫療費用，向患者提供全生命周期健康管理。隨著大數據、云計算、人工智能等新一代信息技術的廣泛應用，“互聯網+醫療健康”快速發展，以健康導診、在線問診、云醫院、送醫送藥等服務滲透到預防、診斷、治療、康復等醫療服務各環節，以云平臺促進線上、線下醫療服務全面互通協同。

具有高速率、低時延、廣連接等特性的5G技術在醫療行業的應用，可優化居家健康監測、院前急救等診前服務，遠程診斷、遠程會診、遠程超聲、遠程手術等診中服務，院內醫療監測、移動醫護、智慧送藥、無接觸式服務等診后服務，賦能醫療服務鏈，促進信息技術和醫療服務深度融合，為患者提供覆蓋全流程、智能化服務。互聯網醫療將分布在不同醫療機構的醫生資源組織成一個整體，突破傳統醫療服務在時間、空間上的局限，將健康管理、診前咨詢、檢查檢驗、診斷治療、藥品配送、康復指導等不同環節有機整合，并根據患者需求進行重新組合，實時交互、廣泛互聯，為達成患者、醫生的雙向匹配提供了重要平臺，促進了優質醫療資源跨區域流動和有效利用。

2 國家層面“互聯網+醫療”背景下的醫保管理政策回顧

為大力發展以互聯網為載體、線上線下互動的新興消費，推動醫療健康產業發展，自2009年新醫改方案實施以來，國家制定了大量發展互聯網醫療的文件。作為“互聯網+醫療”生態產業鏈閉環之一的“互聯網+”醫療服務價格項目收費標準制定、醫保支付等醫保管理配套政策散見于相關文件。其中，《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號）提出：“健全互聯網診療收費政策，加強使用管理，促進形成合理的利益分配機制，支持互聯網醫療服務可持續發展。”《國家醫療保障局關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》（醫保發〔2019〕47號）要求：“公立醫療機構依法合規開展的‘互聯網＋’醫療服務，實行政府調節，由醫保部門公布項目收費標準上限；患者接受‘互聯網＋’醫療服務，按服務受邀方執行的項目價格付費。‘互聯網＋’醫療服務涉及邀請方、受邀方、技術支持方等多個主體的各方自行協商確定分配關系。醫療機構申請立項時，按規定同步提交價格建議、成本測算結果、經濟性評估報告、與線下同類項目的比較分析等資料。試行期滿，評估服務效果和成本收入，明確價格政策。線上線下服務價格應和必要成本的差異相匹配，體現醫療服務的共性成本和‘互聯網＋’的額外成本。”《關于做好公立醫療機構“互聯網+醫療服務”項目技術規范及財務管理工作的通知》（國衛財務函〔2020〕202號）指出：“規范‘互聯網+醫療服務’項目相關管理工作，規范收費項目，加強項目成本測算，落實價格公示制度，規范收費行為。明確‘互聯網+醫療服務’會計核算及財務管理，確定分配關系。”《公立醫院內部控制管理辦法》（國衛財務發〔2020〕31號）規定：“開展互聯網醫療業務的醫院應當建立健全互聯網診療服務與收費的相關管理制度，嚴格診療行為和費用監管。”可見，為促進“互聯網+醫療”生態的發展，重塑醫藥管理和服務模式，國家層面有關“互聯網+醫療”背景下醫保管理政策的關注點集中在以下方面：根據“互聯網+醫療”特點，測算項目成本，制定調整項目價格，配套完善醫保信息系統，規范基金預算管理、醫保協議管理、醫保支付、醫保電子憑證使用、醫保聯網線上結算，開展在線處方審核、醫保實時智能監控，增強醫藥服務可及性，保障診療、用藥合理性，收費價格行為合規性和結算支付便捷性。以上“互聯網+醫療”的成本測算、定價、收費、支付、審核、結算等方面的醫保管理指導性意見有助于讓“互聯網+醫療”步入發展快車道，但零散而不夠系統。

3 醫保管理尚不能滿足“互聯網+醫療”發展需求

“互聯網+醫療”的廣泛應用，突破了時空限制，擴大了優質醫療資源輻射范圍，延展了醫療服務鏈（診前、診中、診后）、產業鏈（醫院、醫藥企業、保險公司）。理論上，線上就醫成本比線下要低，費用應低于線下，但無論線上還是線下，醫生的時間消耗是等同的，從而要求制定線上項目規范和相應價格、醫保支付標準。國家初步制定“互聯網+醫療”相關醫保管理政策，但在管理細節方面仍有欠缺，如可開展哪些項目、服務如何定價、醫保如何支付、風險如何防控等。“互聯網+醫保”使患者就醫流程得到優化、醫保繳費更快速便捷、跨省異地就醫結算成為現實、醫保信息獲取途徑多樣化，同時醫保信息準確性與普及度、網絡環境的安全性、費用的監管等隨新技術應用帶來的問題同樣值得關注。

3.1 國家層面制定的“互聯網+醫療服務”項目技術規范包括的項目仍然較少

在目前，受實驗室檢查、手術、創傷介入等操作限制，不能覆蓋所有患者。就在線診療服務內容和患者選擇方面，更注重醫療質量保證，在一定時間內有直面診療史的常見病、慢性病隨訪復診、遠程會診方式建立醫患信賴關系，而對需要直接檢查、觸診，或癥狀嚴重、已有認知障礙、神志不清等患者，不適合在線診療。影像診斷、病理學、藥學服務、精神心理咨詢、慢病管理、復診等不同應用場景下，有不同的線上醫療項目標準和軟硬件要求，如何體現在項目要素和測算成本。國家衛生健康委2020年5月公布的“互聯網+醫療服務”項目技術規范僅包括互聯網診察（普通醫師互聯網診察費、副主任醫師互聯網診察費、主任醫師互聯網診察費），遠程監測（遠程心電監測、遠程起搏器監測、遠程除顫器監測），遠程會診，遠程診斷（遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電診斷）4個部分10項。為滿足臨床需要，可結合地方線上醫療項目，補充國家版項目。

3.2 國家層面缺乏“互聯網+醫療服務”項目成本測算規范

醫院在提供互聯網醫療服務時，在前期需要信息化軟、硬件設施方面大量投入，但因預約診療、檢查而節約患者就醫時間成本、交通成本、住宿成本等間接成本。醫療服務價格的高低不僅在很大程度上影響人們對“互聯網+醫療”服務形式的接受度、需求量，還會影響醫院提供“互聯網+醫療”服務意愿。遠程醫療提供遠距離醫療服務，旨在解決偏遠、欠發達地區的群眾看病就醫難問題，提升醫療服務的可及性、提高就醫效率。與傳統醫療服務形式相比，遠程醫療提高了就醫效率，降低了患者負擔，節約了醫生的時間及醫院的物耗。遠程醫療面臨價格測算政策缺失問題，國內已制定遠程醫療項目價格的省份間，收費標準彼此差距較大，且價格較低，不足以負擔各項成本，影響參與各方積極性。受政府調控，遠程醫療價格只能反映部分醫療成本。服務收費中，電信運營商收取大部分費用，醫院只收少部分會診咨詢費，專家技術勞務價值不能體現。醫院在提供“互聯網+醫療”服務時，若成本無法得到相應補償，將制約部分項目開展。

3.3 如何做好“互聯網+醫療”服務醫保支付、結算、監管

“互聯網+”影響著醫院醫療資源配置、醫療服務模式創新和醫保基金使用安全；同時，信息透明度的增加，容易使參保人之間互相攀比，選擇最好的醫院、醫生，以及最好的醫保政策，加劇醫療資源緊缺、地區間醫保遷移的情況；就醫便捷會擴張醫療服務需求，醫療資源浪費可能增加等。互聯網醫療服務供方可能出于利益而發生分解服務、重復收費等行為；互聯網醫療服務需求方因有醫保報銷費用、就診自付較少，容易發生過度消費，增加醫療支出，給醫保基金帶來風險。如何以電子憑證實現線上身份認證、打通處方流轉，掃除在線醫保支付的技術障礙，實現線上診斷、在線支付，如推廣使用醫保電子憑證，促成“一人一碼、掃碼支付”，打通醫保支付閉環。如果“互聯網+”醫療服務費用納入醫保支付范圍，將面臨如何監管并保證基金使用效率，如何規范醫院使用醫保基金行為，防止不合理收費（分解收費、重復計費、超出標準收費等），串換項目收費，不規范診療，虛構服務，開展和資質不符的診療服務并納入醫保結算等問題。

4 完善“互聯網+醫療”背景下醫保管理機制政策建議

“互聯網+醫療”具有方便快捷、服務廣泛，跨時空均衡配置醫療資源，提高醫療服務供給和需求的匹配度等優勢，醫保管理措施跟進能引導其有序開展。在線問診如何同醫保進行對接聯動，是決定在線醫療能走多遠、多深的關鍵要素。完善“互聯網+醫療”背景下醫保管理機制，需要從項目準入、定價和付費入手，促進醫療服務各環節整合，包括診前預約分診、診中在線診療（遠程診斷、在線會診）、藥品服務、住院服務（線上協調入院、線下手術、線上轉院、出院后隨訪）、出院服務（線上康復指導、復診復查），實現線上線下融合、全周期診療。

4.1 適時將條件成熟的新增“互聯網+醫療”項目納入全國醫療服務項目技術規范

醫院已有線下項目通過線上開展、延伸并申請立項收費的，由醫保局受理、審核確定。為滿足“互聯網+醫療”快速發展需求，讓群眾及時接受有臨床價值或成本效率優勢的新醫療技術服務，建議在現行互聯網診察、遠程監測、遠程會診、遠程診斷4部分10項“互聯網+醫療服務”項目技術規范基礎上，全面梳理各省“互聯網+醫療”醫療服務項目，借鑒典型地區的試點經驗，總結規律，遵循鼓勵創新、使用適宜技術相結合原則，適時將條件成熟的新增“互聯網+醫療”項目納入全國“互聯網+醫療”醫療服務項目技術規范。如可增加遠程胎心監測、遠程睡眠呼吸監測過篩試驗、遠程超聲診斷、遠程檢驗診斷、互聯網心理咨詢、互聯網慢性病隨訪管理服務、在線電子處方審核與合理用藥指導等價格項目。做實網上門診，擴大互聯網就醫范圍，除急診、腦外傷、急性心肌梗死、中風等急危重癥病人外，其他病人均可在線上預約。明確新增“互聯網+醫療”價格項目編碼、項目名稱、項目內涵、內涵一次性耗材、除外內容、計價單位、說明等項目要素，供臨床科室具體執行，醫保定價、付費和費用監管、醫院收費時參考。

4.2 比較線下項目，體現共性成本和額外成本，制定“互聯網+醫療”項目價格

我國互聯網醫療服務正處于高速發展階段，采用恰當的價格管理手段，可以更好地利用價格杠桿，優化區域醫療資源配置，有效延伸、放大醫療機構服務能力。區別于傳統線下醫療服務項目，“互聯網+醫療”項目成本包括低值易耗品（數據硬盤等）、操作人員勞務費、房屋折舊費、設備（醫療專用設備、計算機設備、通信設備、辦公設備等）折舊費、無形資產（監測遠程傳輸系統、基礎服務支持平臺、業務應用平臺、遠程醫療協同平臺等）攤銷費、技術培訓費、維護維修費、間接費用等。從服務方式（視頻/圖文等）、服務時長/次數、醫師級別（所在醫院級別、職稱級別）等方面，規范“互聯網+醫療”服務項目價格管理。建議國家層面出臺統一的醫療服務項目成本測算辦法，指導醫院做好“互聯網+醫療”成本測算。

《事業單位成本核算基本指引》規定：“單位應準確核算公共服務成本，以便為政府定價機構、有關單位制定相關價格或收費標準提供依據和參考。在對相關成本進行完整核算的基礎上，按規定對成本范圍予以調整，如有財政資金補償的費用等。”醫院在測算醫療服務項目成本時，各項費用之和（成本合計）減去財政補助（財政補助中對項目及醫務人員費用的補助），參考外省市價格，提出建議價格。以成本核算數據作為支撐，比較線下同類項目，匹配必要成本的差異，體現共性成本和“互聯網+”額外成本（增加專用軟硬件成本和相應服務所需時間），制定“互聯網+醫療”服務項目價格；互聯網診察按醫院級別、醫生職稱高低定價。在定價成本上，因“互聯網＋”醫療服務節約了患者時間成本、交通成本、住宿成本等間接就醫成本、醫生的時間成本和醫院物耗成本，但增加了醫院軟硬件設施成本，建議在定價時應充分考慮醫院在信息化建設上所產生的費用。結合遠程醫療建設一次性投資較大、運行費用較高、社會效益好，而短期經濟效益差的特點，明確遠程醫療服務價格項目的收費標準。測算邀請方、受邀方、技術維護（前期建設投入軟件平臺、硬件設備、網絡寬帶等技術成本占比較高）、商務運營成本，綜合考慮屬地經濟社會發展水平、醫保基金承受能力、參保人負擔水平，提出體現專家勞務價值的遠程醫療項目建議價格。互聯網＋”醫療服務價格涉及醫、患、企多方利益主體，應充分平衡各方利益關系，既要合理補償醫療機構、企業提供“互聯網＋”醫療服務的成本，也要考慮兼顧價格對患者參與和接受“聯網＋”醫療服務的影響程度。建議醫保部門按合理確定線上線下醫療服務人力、技術等方面成本的比價關系，進行綜合定價。科學核算互聯網醫療服務成本，讓價格與實際成本匹配，尊重醫務人員技術勞動。對同一地區不同等級醫院、不同技術職稱醫務人員的互聯網醫療服務實行差異性定價原則。互聯網心理咨詢作為特需醫療服務，實行市場調節價，由醫院自主定價。患者接受“互聯網+”醫療服務，按服務受邀方執行的服務項目價格付費，邀請方、受邀方、技術支持方自行協議確定醫療收入分配比例，不得分解收費或加收費用。

4.3 開展適合“互聯網+醫療”價格項目的醫保支付、電子結算和費用智能監管

在價格項目納入技術規范確認后，醫保定價和付費是完整醫療生態閉環管理的最后一個環節。明確醫保智慧結算、智能追溯監管、醫保支付范圍和方式、定點醫院協議管理，可實現互聯網和醫療、醫保管理的聯動融合，以“掌上醫保、網上醫保”滿足群眾對便捷看病就醫需求。大力推廣醫保電子憑證應用，以醫保電子憑證實現移動支付。基于價值醫療、價值醫保理念，由被動支付、補償，變成一種以價值為基礎的戰略性購買。醫院提供“互聯網+”醫療服務，與醫保支付范圍內線下醫療內容相同，且執行相應收費價格的，經備案后納入醫保支付范圍。屬于全新內容的“互聯網+”并執行政府指導價的基本醫療服務，可綜合考慮臨床價值和經濟價值（醫保目錄準入和支付標準），價格水平、醫保支付能力等因素，確定是否納入醫保支付范圍、標準。將符合條件的“互聯網+”醫療納入醫保支付，可推動優質醫療資源跨區域流動、醫療服務降本增效、分級診療落地，但要防控醫保基金不規范使用風險。建議結合醫院互聯網醫療服務全程留痕、可查詢、可追溯，保存電子病歷、在線處方、購藥記錄，數據對接監管平臺，借助醫保智能監控系統，遠程收集信息，篩選不合理診療、不合理收費行為，合理設置醫保費用控制總額，促進互聯網醫療服務健康發展，降低醫療資源過度消耗和醫保基金濫用風險。醫院要升級醫保信息系統，實現醫保在線直接結算，加強對“互聯網＋”醫療服務質量安全及醫保基金使用的實時監控，強化服務的事前、事中、事后監管，以信息化手段審核互聯網上每筆醫保資金流的財務安性。

總之，發展“互聯網+醫療”，釋放線下資源，做好網上門診，延伸醫療服務空間、內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫療服務新模式，增加優質資源供給，網上預約掛號、幫助導診、線上診療，形成互聯網上掛號、繳費、檢查化驗、取藥等醫療流程和醫保定價、支付等閉環管理，是推進區域醫療資源整合共享、促進優質醫療資源下沉、降低患者就醫成本的重要舉措。互聯網+醫療”項目的開展，迫切需要醫保定價、支付、結算、控費和監管政策的配套，將醫保接入線上，可為“互聯網+”醫療健康產業發展注入活力，并加強醫保控費，監測支出，在線便捷支付。對提供互聯網醫療服務的醫療機構進行成本測算、調查監督，確保互聯網醫療服務價格的公平合理，在維護互聯網醫療服務提供者利益的同時，保護服務接受者的利益。“互聯網+醫療”的醫保管理不僅包括供給端，即互聯網與醫療服務提供方的融合，發展醫療健康新產業；還要兼顧需求方和第三方購買服務的支付方負擔，涉及互聯網和費用支付方的融合，包括與醫保定價支付、個人自付費用、大數據分析、費用監測、智能監管等方面的融合，防范可能發生的醫保資源濫用、醫療行為和價格行為監管、收付費規范等風險。借助嵌入的費用審核監控指標，實時監管定點醫院及其醫務人員在為參保人提供醫療服務過程中發生異常的醫療費用信息（住院病史、賬單和收費標準）。

來源：《中國醫院》雜志2021年6月刊

作者：鄭大喜、聶麗麗、王莉燕、陳妍妍

單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院