隨著國(guó)內(nèi)外手術(shù)醫(yī)療技術(shù)水平和手術(shù)安全管理環(huán)節(jié)的不斷升華與關(guān)注，手術(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)利用信息技術(shù)提高手術(shù)安全管理及工作效率的要求越來越高，同時(shí)因手術(shù)業(yè)務(wù)自身的專業(yè)復(fù)雜性、交互實(shí)時(shí)性使得現(xiàn)有的很多手麻系統(tǒng)呈“信息孤島”現(xiàn)狀，使得手術(shù)室成為最易發(fā)生差錯(cuò)和糾紛的地方，嚴(yán)重阻礙醫(yī)院手術(shù)發(fā)展等問題突出。在此背景下，急需有一套智慧手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)能對(duì)圍手術(shù)期的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各環(huán)節(jié)開展便捷、高效、智能的管理，從而推動(dòng)院內(nèi)手術(shù)信息智慧化發(fā)展，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)揮手術(shù)環(huán)節(jié)管理最大效益。

為推動(dòng)智慧手麻系統(tǒng)的建設(shè)，醫(yī)院成立圍手術(shù)期智慧手麻系統(tǒng)研發(fā)小組，不斷探索手麻全閉環(huán)管理體系。

小組成立初期，首先梳理舊手麻系統(tǒng)現(xiàn)況問題：注重“麻醉”管理，忽視手術(shù)整體化管理；手術(shù)病歷分散，麻醉記錄單由手麻系統(tǒng)完成，手術(shù)護(hù)理相關(guān)記錄電子病歷系統(tǒng)完成，安全核查手工完成；手術(shù)計(jì)費(fèi)沒有互聯(lián)互通，由HIS錄入計(jì)費(fèi)，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士需3人次手工錄入，耗人耗時(shí)易錯(cuò)；麻醉藥品獨(dú)立字典，沒有和HIS藥品字典統(tǒng)一，沒有庫存、殘余量管理；手麻系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立，未與HIS、EMR、LIS、PACS有效集成，成為信息孤島。這5大問題不僅極大的降低了醫(yī)院手術(shù)安全效率和手術(shù)信息資源使用率，而且阻礙了醫(yī)院手術(shù)技術(shù)安全與發(fā)展。

為改善舊手麻系統(tǒng)信息孤島問題，合理有效應(yīng)用信息化提高和保障手術(shù)安全，我院提出手術(shù)“信息結(jié)構(gòu)化、一體化、一站式管理”模式，圍繞患者手術(shù)全流程、手術(shù)申請(qǐng)審核、手術(shù)訪視、安全核查、患者交接、物品清點(diǎn)、安全用藥等核心環(huán)節(jié)，把醫(yī)療信息化建設(shè)與閉環(huán)管理理念相結(jié)合，使各項(xiàng)信息互聯(lián)互通，同時(shí)借助移動(dòng)信息技術(shù)，推動(dòng)醫(yī)院手術(shù)的發(fā)展，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。

（1）術(shù)前準(zhǔn)備

1）醫(yī)務(wù)部門對(duì)手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)及手術(shù)權(quán)限進(jìn)行考核及授權(quán)，電子病歷系統(tǒng)設(shè)立專門的手術(shù)管理模塊，對(duì)醫(yī)生的手術(shù)申請(qǐng)進(jìn)行行為管理，如申請(qǐng)手術(shù)前判斷是否開展了術(shù)前評(píng)估、術(shù)前討論，病歷是否有術(shù)前小結(jié)，手術(shù)患者的各項(xiàng)術(shù)前檢查是否完備，手術(shù)指征是否明確，擬行手術(shù)的主刀醫(yī)生是否有手術(shù)權(quán)限等，同時(shí)對(duì)于術(shù)中使用的預(yù)防用抗菌藥物也進(jìn)行了關(guān)聯(lián)管理，有手術(shù)申請(qǐng)才能下達(dá)預(yù)防用藥。

2）手術(shù)室護(hù)士利用手麻系統(tǒng)對(duì)全院的手術(shù)申請(qǐng)進(jìn)行手術(shù)護(hù)士排臺(tái)，麻醉師進(jìn)行麻醉排臺(tái)，排臺(tái)完畢由護(hù)士進(jìn)行信息推送，將排臺(tái)結(jié)果以短信方式通知相關(guān)的主刀醫(yī)生、助手、麻醉醫(yī)生、上臺(tái)護(hù)士等，內(nèi)容包括：患者姓名、科室、擬行手術(shù)名稱、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)臺(tái)次等。

   圖1 手術(shù)排臺(tái)展示

3）臨床醫(yī)生利用平板電腦實(shí)現(xiàn)患者床邊手術(shù)告知及手術(shù)同意書的簽署，麻醉師及手術(shù)室護(hù)士利用平板電腦實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者病歷調(diào)閱、床旁術(shù)前訪視及麻醉同意書的簽署等。運(yùn)用移動(dòng)技術(shù)極大的提高了手術(shù)醫(yī)護(hù)人員工作效率，使得醫(yī)護(hù)人員有更多的時(shí)間在床邊和患者進(jìn)行手術(shù)計(jì)劃交流，使手術(shù)患者滿意度提升明顯。

圖2 術(shù)前訪視查閱相關(guān)病歷

（2）術(shù)中監(jiān)管

1）臨床護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士使用各自的平板電腦進(jìn)行患者術(shù)前、術(shù)后面對(duì)面交接，解決了既往術(shù)前由工人接手術(shù)患者的不規(guī)范行為。

2）手術(shù)開始前，手術(shù)室護(hù)士、麻醉師使用平板電腦開展患者術(shù)前安全核查和物品清點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)做完即記完。

圖3 手術(shù)安全核查表

3）術(shù)中麻醉師通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集功能自動(dòng)記錄手術(shù)患者體征信息，根據(jù)實(shí)際時(shí)間點(diǎn)登記麻醉藥品使用情況，系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)現(xiàn)麻醉藥品殘余量計(jì)算，麻醉師只需登記麻醉藥品殘余量處置方法即完成麻醉藥品使用的閉環(huán)管理，同時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成麻醉師的醫(yī)囑單、麻醉藥品處方及各項(xiàng)計(jì)費(fèi)單，無需多次重復(fù)錄入。

圖4 麻醉醫(yī)生麻醉記錄管理之用藥、事件管理

4）護(hù)理實(shí)施工作與病歷文書記錄一步到位：護(hù)士實(shí)施圍手術(shù)期手術(shù)配合各項(xiàng)操作過程就是病歷記錄過程，如《手術(shù)護(hù)理記錄單》已實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化功能，遵循信息溯源，同源同根、一處錄入多處獲取，實(shí)施后電子簽名，提交并自動(dòng)形成記錄單，保證信息一致性，同時(shí)有效減少繁瑣記錄工作。

5）應(yīng)用平板電腦為載體，正確落實(shí)《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中物品清點(diǎn)“逐項(xiàng)即刻記錄原則”，目前此項(xiàng)在各級(jí)醫(yī)院手術(shù)室均較難規(guī)范實(shí)施。

（3）術(shù)后追蹤

1）手麻系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，臨床醫(yī)生在進(jìn)行術(shù)后病歷書寫時(shí)可快速引用手術(shù)的相關(guān)信息，同時(shí)麻醉醫(yī)生根據(jù)臺(tái)上醫(yī)生實(shí)現(xiàn)手術(shù)情況登記手術(shù)名稱完成手術(shù)記錄單，病案首頁根據(jù)手術(shù)記錄自動(dòng)生成手術(shù)信息，即保證了首頁與實(shí)際手術(shù)記錄的一致性，也減少了醫(yī)生的錄入環(huán)節(jié)，提高了首頁的登記質(zhì)量。

圖5 麻醉醫(yī)生麻醉記錄管理之麻醉圖表查看及管理

2）手麻系統(tǒng)主動(dòng)提醒麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士術(shù)后訪視計(jì)劃，醫(yī)生和護(hù)士可使用平板電腦實(shí)現(xiàn)患者床旁訪視、鎮(zhèn)疼管理、術(shù)后評(píng)估、植入物追蹤等工作。

3）通過圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)的信息記錄，手麻系統(tǒng)可向用戶及管理人員呈現(xiàn)完整的手術(shù)執(zhí)行閉環(huán)，可以為提升手術(shù)安全性提供真實(shí)科學(xué)的依據(jù)。

圖6 手術(shù)麻醉閉環(huán)管理節(jié)點(diǎn)展示（一）

圖7 手術(shù)麻醉閉環(huán)管理節(jié)點(diǎn)展示（二）

（1）建立手術(shù)安全核查閉環(huán)管理及PDCA項(xiàng)目，“提高手術(shù)安全核查Time-out正確執(zhí)行率”明顯上升，由2019年60%到2020年91.8%。

（2）建立手術(shù)病理標(biāo)本閉環(huán)管理及PDCA項(xiàng)目，“提高常規(guī)手術(shù)病理標(biāo)本送檢執(zhí)行正確率”明顯上升，由2019年90%到2020年100%。

（3）建立圍手術(shù)期抗菌給藥閉環(huán)管理閉環(huán)管理及PDCA項(xiàng)目，“提高圍手術(shù)期抗菌給藥執(zhí)行正確率”明顯上升，由2019年94%到2020年98.7%。

（4）其他手術(shù)期重點(diǎn)管控環(huán)節(jié)閉環(huán)管理各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)均明顯提升，手術(shù)環(huán)節(jié)全程可追溯，圍手術(shù)期手術(shù)工作更規(guī)范、便捷、高效。手麻全閉環(huán)管理系統(tǒng)使用后不良事件明顯下降，無手術(shù)安全事件發(fā)生。

通過數(shù)據(jù)對(duì)比表明，醫(yī)院利用智慧手麻系統(tǒng)開展圍手術(shù)期全閉環(huán)管理可顯著改善手術(shù)安全及效率管理，有利于提升手術(shù)患者安全，促進(jìn)醫(yī)院救治理能力提升。