中國兒科發(fā)展一直以來都面臨著患兒基數(shù)大、兒科醫(yī)師少、疾病譜不斷改變等難題，在需求增長和醫(yī)療資源有限的矛盾制約下，實現(xiàn)兒科資源的有效利用是管理者重點關(guān)注的問題。近年來隨著國民生活水平的日益提高、人們生活方式和人口結(jié)構(gòu)的逐步改變，兒童醫(yī)院病種收治結(jié)構(gòu)發(fā)生了具有其獨特性的變化，資源利用與投入產(chǎn)出情況也發(fā)生了明顯轉(zhuǎn)變。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(data envelopment analysis，DEA)是一種根據(jù)多項投入指標(biāo)和多項產(chǎn)出指標(biāo)，對同類型單元的相對效率進行評價的非參數(shù)分析法，常用于以醫(yī)院為代表的衛(wèi)生健康領(lǐng)域。疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)是一種主要用于醫(yī)院住院部，根據(jù)醫(yī)療資源消耗將病例分組的醫(yī)療質(zhì)量管理與績效評價標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在以DRGs指標(biāo)為依據(jù)，應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法研究某三級甲等醫(yī)院、國家兒童健康與疾病研究中心臨床住院科室運營效率的變化，為新時代下兒童醫(yī)院優(yōu)化資源配置、提升運營效率提供科學(xué)的決策依據(jù)。

　　1 資料與方法

　　1.1 資料來源

　　研究數(shù)據(jù)主要來源于該省醫(yī)院管理與績效評價平臺、省衛(wèi)生健康信息統(tǒng)計年報和醫(yī)院財務(wù)報表，以該醫(yī)院臨床26個住院科室為研究對象，收集2018-2020年的數(shù)據(jù)開展研究。

　　1.2 指標(biāo)選擇

　　本文通過文獻(xiàn)分析法，以傳統(tǒng)業(yè)務(wù)指標(biāo)結(jié)合DRGs指標(biāo)為依據(jù)，初步篩選得到16個投入與產(chǎn)出指標(biāo)，分別為平均開放床位數(shù)/期末床位數(shù)、人員經(jīng)費支出/衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、業(yè)務(wù)支出、萬元以上設(shè)備數(shù)、出院人次、DRG入組數(shù)、病例組合指數(shù)(case-mix index，CMI)、DRG總量、疑難病例占比/疑難病例數(shù)、低風(fēng)險死亡率、平均住院日/實際占用床日數(shù)和平均總費用。再根據(jù)決策單元的數(shù)量在大于或等于投入和產(chǎn)出指標(biāo)之和的三倍原則，用德爾菲法收集專家意見對指標(biāo)進一步篩選，將更具有核心性、代表性、確定性、獨立性和敏感性的指標(biāo)納入本次研究。本研究最終選取3個投入指標(biāo)，分別為平均開放床位數(shù)、人員經(jīng)費支出和醫(yī)療業(yè)務(wù)支出;4個產(chǎn)出指標(biāo)，分別為出院人次、CMI、疑難病例占比和實際占用床日數(shù)，其中CMI和疑難病例占比為DRG相關(guān)指標(biāo)，CMI值代表平均醫(yī)療技術(shù)水平，疑難病例占比反映了相對權(quán)重大于等于2的病例占比。

　　1.3 統(tǒng)計方法

　　CCR模型和BCC模型是數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法中反映靜態(tài)效率的兩種常用模型，CCR模型以規(guī)模收益不變?yōu)榍疤?，BCC模型則基于規(guī)模收益可變。因醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)出會受時間、醫(yī)療技術(shù)水平、病案首頁編碼質(zhì)量等因素影響，規(guī)模收益屬于可變，本研究選取DEA-BCC模型開展研究。本研究以產(chǎn)出為導(dǎo)向，對疫情前后某兒童醫(yī)院的運行效率進行分析，將26個臨床住院科室作為決策單元(decision making unit, DMU)，其中內(nèi)科15個，分別命名為P1-P15;外科11個，分別命名為S1-S11。采用DEA-BCC模型計算各決策單元的綜合效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率和規(guī)模報酬，評價其投入產(chǎn)出的相對有效性，其中規(guī)模效率=綜合效率/純技術(shù)效率，效率值等于1代表有效，效率值小于1代表效率不佳。

　　本文使用Excel 2010對數(shù)據(jù)進行整理歸納，DEAP2.1軟件應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析，計算該兒童醫(yī)院臨床住院科室的相關(guān)效率。

　　2 結(jié)果

　　2.1 臨床住院科室DEA運營效率整體分析

　　對26個臨床住院科室2018-2020年整體分析可得，該院總體運營效率在2018年和2019年保持較高水平，其中制約整體運營效率的原因主要來自于純技術(shù)效率;2020年醫(yī)院運營效率整體下降主要歸因于純技術(shù)效率和規(guī)模效率的共同影響。2018-2020年，全院相對有效科室分別為12、13和7個，其主要原因為內(nèi)科相對有效科室的大幅減少。

　　2.1.1 綜合效率分析。綜合效率是純技術(shù)效率和規(guī)模效率的綜合體現(xiàn)，反映醫(yī)院總體投入和產(chǎn)出是否達(dá)到最優(yōu)配置。當(dāng)綜合效率等于1時，代表醫(yī)院總體資源利用達(dá)到最佳狀態(tài)。該院綜合效率在2018-2020年分別為0.977、0.972和0.890，其中3年綜合效率均為1的科室有內(nèi)分泌科、心臟外科和骨科，僅占總體的11.6%，說明這3個科室每年投入的經(jīng)費和床位得到了充分利用。從內(nèi)外科室分析，該院內(nèi)科平均綜合效率逐年下降，而外科綜合效率呈先升后降趨勢。2018-2019年該院內(nèi)科平均運營效率高于外科，而2020年外科平均運營效率反超內(nèi)科，其中內(nèi)分泌科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科每年綜合效率均高于當(dāng)年內(nèi)科平均，骨科、心臟外科、燒傷整形、神經(jīng)外科每年綜合效率均高于當(dāng)年外科平均。3年中，新生兒內(nèi)科和普通外科綜合效率降幅最為明顯，最大降幅分別為35.1%和27.0%。見表1。

表1 2018-2020年臨床住院科室運營效率情況

　　注：由于篇幅限制，僅展示13個科室的DEA分析結(jié)果，規(guī)模報酬中irs表示規(guī)模遞增，drs表示規(guī)模遞減，-表示規(guī)模不變。

　　2.1.2 純技術(shù)效率分析。2018-2020年，該院的純技術(shù)效率分別為0.980、0.976、0.944，平均降幅為1.84%，其中內(nèi)科純技術(shù)效率的降幅略高于外科，至2020年內(nèi)外科平均技術(shù)效率趨于相同。從歷年數(shù)據(jù)分析，全院純技術(shù)效率逐年降低的均為內(nèi)科科室，分別為呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎臟內(nèi)科和血液科，而逐年上升的科室有風(fēng)濕免疫科、新生兒外科、燒傷整形科和神經(jīng)外科。由2020年數(shù)據(jù)可得，普通外科和腎臟內(nèi)科的平均技術(shù)效率均低于0.8，與全院平均水平相比，仍有較大提升空間。

　　2.1.3 規(guī)模效率分析。2018-2020年，該院規(guī)模效率分別為0.998、0.996、0.944，平均降幅為2.61%，大大高于醫(yī)院純技術(shù)效率的降幅，可見相比非規(guī)模因素，醫(yī)院在規(guī)模上的非充分利用是導(dǎo)致醫(yī)院整體運營效率下降的主要原因。該院在2018年和2019年規(guī)模效率接近于1，在2020年明顯下降，與2019年相比，醫(yī)院內(nèi)科的平均規(guī)模效率下降6.44%，外科則下降3.44%。3年內(nèi)，全院臨床住院科室中規(guī)模效率下降最顯著的科室為新生兒內(nèi)科，降幅超30%，其余略有下降的科室有呼吸內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、五官科和泌尿外科。

　　2.2 臨床住院科室規(guī)模報酬狀況分析

　　規(guī)模報酬不變代表按一定比例增長投入會導(dǎo)致產(chǎn)出按同比例增加，規(guī)模遞增則代表產(chǎn)出的增長比例大于投入的增長比例，規(guī)模遞減反之。該院在2018-2020年，規(guī)模不變和規(guī)模遞增科室逐年遞減，相應(yīng)的規(guī)模遞減科室逐年遞增，可見醫(yī)院整體在增加投入生產(chǎn)要素上的需求較弱。根據(jù)3年數(shù)據(jù)分析，內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、骨科、心臟外科和新生兒外科總體處于規(guī)模不變狀態(tài)，較為穩(wěn)定;消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和普外腔鏡中心均為規(guī)模遞減，需加強科室規(guī)模管理;血液科為3年內(nèi)出現(xiàn)規(guī)模遞增最多的科室，可考慮適當(dāng)擴大科室規(guī)模。

　　2.3 非DEA有效臨床科室改進分析

　　2018-2020年，全院非DEA有效科室分別為9、13和15個，其中內(nèi)科非DEA有效科室呈逐年增加趨勢，外科相對保持穩(wěn)定;其中消化內(nèi)科、普外腔鏡中心和泌尿外科在3年內(nèi)均為非DEA有效。見表2。從全院角度分析，在假定投入不變的情況下，2018-2020年，該院疑難病例占比產(chǎn)出不足比例最高，3年平均值為10.15%，實占床日數(shù)無產(chǎn)出不足，其中疑難病例占比和CMI產(chǎn)出不足較大的科室為腎臟內(nèi)科和腫瘤外科，出院人次產(chǎn)出不足較大的科室為泌尿外科、新生兒外科和消化內(nèi)科。因醫(yī)院對產(chǎn)出情況可控程度較低，管理者在投入調(diào)控上有更大的自主能動性。在假定產(chǎn)出固定的情況下，該院投入的醫(yī)療業(yè)務(wù)支出冗余比例在3個投入指標(biāo)中最高，平均達(dá)15.14%，平均開放床位數(shù)冗余比例最低，僅為0.15%，其中業(yè)務(wù)成本投入冗余較大的科室為血液科和腫瘤外科，人員經(jīng)費支出冗余較大的科室為泌尿外科和五官科。

表2 2018-2020年非DEA有效科室改進情況

　　3 討論

　　3.1 科學(xué)量化的評價體系是提升醫(yī)院運營效率有效幫手

　　DEA分析不需要大量的先驗假設(shè)，能同時處理多項投入和產(chǎn)出指標(biāo)，是一種使用方便靈活且結(jié)果客觀真實的效率分析方法，可為醫(yī)院優(yōu)化管理提供科學(xué)的決策依據(jù)。DEA分析的另一優(yōu)勢就在于能夠以量化數(shù)據(jù)的結(jié)果揭示各科室運營工作中的不足，通過最直觀的方式向管理者展示全院及各臨床科室具體是在規(guī)模還是技術(shù)、管理層面上需要如何改進。DRG是一種評價不同醫(yī)療單元的量化工具，相關(guān)指標(biāo)可直接客觀反映各臨床住院科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)量、難度水平和質(zhì)量，可用于不同醫(yī)療機構(gòu)、科室、診療組乃至個人之間的橫向比較。通過結(jié)合應(yīng)用DRGs評價和DEA分析，管理者可以更好地對醫(yī)院各臨床科室運營效率進行量化分析，推進醫(yī)院精細(xì)化管理。

　　在本研究中，綜合效率反映了臨床科室的總體運營情況，純技術(shù)效率反映出科室的學(xué)科建設(shè)和管理水平，規(guī)模效率反映了科室的規(guī)模效益。根據(jù)研究結(jié)果顯示，新時代下兒童醫(yī)院應(yīng)重點關(guān)注醫(yī)院的資源合理配置和學(xué)科建設(shè)兩大方面，以科學(xué)的醫(yī)院管理方式逐步提升醫(yī)院整體運營效率。2019年初，國辦發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》明確指出，三級公立醫(yī)院的發(fā)展要從擴展規(guī)模逐步轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益提升上去，就是要更合理的優(yōu)化資源投入，提升規(guī)模效率。在學(xué)科建設(shè)上，醫(yī)院應(yīng)進一步明確學(xué)科發(fā)展方向、加強人才梯隊建設(shè)，國家三級公立醫(yī)院績效考核也重點考察了醫(yī)院運營效率相關(guān)指標(biāo)，將人員經(jīng)費占醫(yī)療活動費用的比重、每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研經(jīng)項目經(jīng)費、科研成果轉(zhuǎn)化金額等指標(biāo)納入了考核體系，這也體現(xiàn)了人才培養(yǎng)、科研投入是學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵，醫(yī)院整體運營效率的提升離不開學(xué)科發(fā)展。同時，醫(yī)院在著力加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)同發(fā)展，推進國家分級診療政策，強化與基層醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診服務(wù)，做好“雙下沉，兩提升”工作，在推動醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力提升的同時，增強醫(yī)院作為兒童區(qū)域醫(yī)療中心的輻射帶頭作用。

　　3.2 DEA分析為優(yōu)化住院患者結(jié)構(gòu)和調(diào)整科室資源分配提供科學(xué)依據(jù)

　　研究結(jié)果表明，近年來該院內(nèi)科的平均綜合效率逐年下降，而外科卻有提升。從絕對數(shù)值來看，該院外科的綜合效率在2020年首次超過內(nèi)科。國家三級公立醫(yī)院績效考核中對外科相關(guān)的手術(shù)指標(biāo)也有著質(zhì)和量雙重考核，結(jié)合本研究結(jié)果可見，醫(yī)院在今后的資源分配上應(yīng)更向外科傾斜。根據(jù)醫(yī)院運營結(jié)果顯示，原最常見、占比最高的兒科疾病收治例數(shù)在2020年下降顯著，呼吸道感染、因驚厥或癲癇前來做視頻腦電圖的患者降幅較大，這直接導(dǎo)致相關(guān)科室床位利用率大幅下降，產(chǎn)生較大投入冗余;相比之下，外科總體出院人次及手術(shù)人次則保持穩(wěn)中有升，其中只有普通外科效率下降最為顯著，主要原因為純技術(shù)效率的下降，反映出該科室在技術(shù)、管理效率上有較大改進空間，管理者應(yīng)著重關(guān)注科室醫(yī)療技術(shù)水平的提升，努力提升科室疑難病例占比，三四級手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)比例，強化科室運營管理。根據(jù)研究結(jié)果，醫(yī)院在2021年減少了呼吸內(nèi)科、新生兒內(nèi)科、NICU等科室的實際開放床位數(shù)，將運營效率低下的普通外科部分床位分配給了近年來運營效率較高、規(guī)模遞增的血液科;實施靈活管理內(nèi)外科床位的措施，例如把心血管內(nèi)科的空床借給心臟外科，以提升醫(yī)院總體床位利用率;增加了日間手術(shù)病房實際開放床位數(shù)，以優(yōu)化資源分配、提升醫(yī)院整體運營效率。隨著二胎政策的實施，2014-2017年新生兒中二孩占比明顯提升，隨后有所下降。在規(guī)模保持穩(wěn)定的情況下，該兒童醫(yī)院自2018年以來新生兒內(nèi)科的出院人次呈逐年下降趨勢，2020年出院人次降幅較大也反映在了規(guī)模效率的顯著下降。對此，醫(yī)院決定縮減新生兒內(nèi)科規(guī)模，將兩個新生兒內(nèi)科合并為一個，以優(yōu)化資源配置，減少成本支出。在國家大力推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的背景下，借助DRGs指標(biāo)體系，推進各?？平ㄔO(shè)也成為了醫(yī)院管理工作的新要點。醫(yī)院在2021年初提出了優(yōu)勢病種管理方案，同時改造住院證，為重點病種提供綠色住院通道，例如血液科的骨髓移植，心胸外科的房間隔缺損、室間隔缺損，新生兒科的極低體重出生兒這些相對權(quán)重較高的疑難病例，以帶動?？平ㄔO(shè)。

　　　自2019年以來，國家、省衛(wèi)生健康委先后發(fā)布了《三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)》《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》《婦幼保健機構(gòu)績效考核辦法》等多項文件，可見以DRGs為基礎(chǔ)開展醫(yī)療管理和績效評價已成為當(dāng)下的主流和重點。在外部績效考核推動下，醫(yī)院在2020年根據(jù)國家三級公立醫(yī)院績效考核框架，并結(jié)合DRGs等多方位指標(biāo)開展了醫(yī)院對內(nèi)的臨床住院科室醫(yī)療績效考核和醫(yī)療業(yè)務(wù)目標(biāo)責(zé)任制管理辦法，并將考核結(jié)果與科室獎金掛鉤，達(dá)到內(nèi)外部績效評價的一致性導(dǎo)向。

　　當(dāng)前，以工作量、成本為基礎(chǔ)的評價核算本質(zhì)仍主導(dǎo)著醫(yī)院的績效分配，傳統(tǒng)應(yīng)用DEA分析評價衛(wèi)生機構(gòu)效率的研究大多僅采用業(yè)務(wù)量作為產(chǎn)出指標(biāo)，忽略了醫(yī)療效率或質(zhì)量安全等重要因素，而持續(xù)推進醫(yī)院質(zhì)量改進是深化衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要工作。隨著國家對醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院績效考核工作的大力推進，醫(yī)院正逐步通過變革績效評價體系，進一步落實三級公立醫(yī)院的功能定位、提高服務(wù)質(zhì)量和效率，通過引入運營效率、醫(yī)療質(zhì)量安全、科研水平等新要素，將部分對工作“量”的重視轉(zhuǎn)移到對工作“質(zhì)”的要求上，推進內(nèi)部績效評價體系的變革，以滿足新時代下患者對醫(yī)院高質(zhì)量服務(wù)的需求。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2021年11月刊

　　作者：勞滟云、陳飛波、程曉英、梁建鳳

　　單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院