近日拜讀了業內好友黃昊主任的文章《電子病歷的臨床思維初探》，文中陳述了臨床專家對當前電子病歷限制醫生臨床思維的思考。深耕醫院信息領域多年的黃主任探討了電子病歷和臨床思維的關系，指出了IT思維與臨床思維區別：計算機更強調通用性，人腦更注重個性表達，這種差異短時間難以達到統一。這也是被臨床主任和專家詬病電子病歷的主要原因之一。確實如此，電子病歷限制臨床思維的聲音自電子病歷出現開始一直就不斷。

現代醫學病歷產生的緣由

　　這里我們首先從病歷的起源談起，病歷的產生是為了記錄醫患間的一系列臨床活動，以為患者提供連續、協調和高質量的醫療服務，它是一個持續、系統和有組織的醫療記錄。歷史上古埃及和中國漢朝就有最早形式的醫療記錄。1907年梅奧診所醫生Henry Plummer建立一套標準化的病歷記錄體系，梅奧診所正式采用了病案表來記錄病人就診信息，這包含病史、體格檢查、實驗室報告等內容。這套病歷體系明確規定了不同科室需要記錄的內容和格式，實現了病歷的標準化。現代醫學記錄的標準框架由此確立。如今，梅奧診所的病歷系統已經數字化，但原有的標準框架仍在使用。1960年代，醫學教育家Lawrence Weed發明了現在熟悉的“主觀、客觀、評估和計劃”(SOAP)方法來組織醫療記錄中的信息，這就奠定了醫學病歷結構的基礎。到了21世紀，電子病歷/電子健康檔案得到廣泛應用，為方便醫生便捷錄入病歷，標準化疾病和相關各項模板被納入電子病歷中，醫療專業人員可以使用筆記模板在醫療記錄中建立文檔。各國都在積極推進電子病歷/健康檔案的實施。

　　可見，病歷是疾病診療過程規范化的記錄，也幫助醫生建立起規范的診療框架思維和邏輯。時代發展和技術進步，病歷本身也一直在變革，其內涵與外延也在擴展，不再單純地為醫生服務，也要滿足醫療、衛生管理、法律和社會等的需求。這也是病歷錄入者和病歷使用者對象角色多元化的原因。

電子病歷對臨床思維影響的研究

　　國內臨床和醫學教育人員對電子病歷影響臨床思維進行了探索和研究。部分研究結論同主任們經常抱怨的，電子病歷系統的模板化記錄雖然注重格式化和效率，但帶來了病歷內容的單一性和重復性，減少了對個體病人詳細描述的機會，降低了病歷的實際臨床應用價值。對于醫學生來說，過度依賴電子病歷模板導致他們更少地獨立思考和文字表達，影響了他們的臨床思維和問題分析能力培養。對于醫生，這種模板化記錄方式可能使他們的思維變得固化，更注重快速記錄而非綜合分析，對復雜病情的專業判斷能力可能受到影響。此外，電子病歷在學習和使用上的高成本、不順暢的工作流程也為醫生帶來了額外的壓力和干擾。有意思的是，國外期刊文獻討論EHR的局限性和不足主要關注在購置與運行成本、集成問題、工作流程、醫患關系上的研究，研究電子病歷模版對臨床思維限制文獻較少。

　　同樣，更多臨床和教育者的研究表明電子病歷促進了醫學生和醫生的臨床思維培養。尤其是電子病歷在醫學教育中起到了至關重要的作用。通過電子病歷的應用結合手寫病歷的實踐，可以全面、多維度地培養醫學生的內科臨床思維能力。此外，融入“患者安全”的教學理念可以及時指出學生在診療思維和臨床習慣上的誤區，電子病歷的錄入有助于醫學生建立系統性的結構化思維。此外，電子病歷可以鍛煉住院醫師在病歷書寫和臨床思維方面的能力，并為他們提供更加完善的指導。因此，電子病歷在醫學教育中不僅幫助醫學生和醫師提高臨床思維能力，還提供了一系列工具和機制，確保醫療教育的質量和效果。電子病歷可以成為醫生思維的有效載體，也可以提供更系統化的診療框架。

　　很明顯，這些研究結論并不一致。

固化思維限制了臨床思維

　　那么，問題來了：在紙質病歷時代沒有模版，醫生的思維就不被限制了?非也。實際針對常見病、慢病患者住院時，醫生手寫病歷的時候，仍舊有模版。只不過是模版印在腦海里，而不是通過電子病歷將其顯性化。醫學生從見習階段開始，就學習標準的大病歷, 參照規范的格式進行書寫。尤其針對診斷明確的疾病如呼吸道感染、心絞痛、闌尾炎等，詢問病史、寫病歷、制定治療計劃等都是有相對規范的流程，而這種流程已經內化為固定模式。臨床推廣的DRG、臨床路徑也是同樣道理。醫生寫這類疾病病歷的時候甚至形成了“肌肉記憶”，寫病歷就是體力活了。如果病歷模版限制了臨床思維，那么臨床路徑是不是也限制了臨床思維?回想起自己做小大夫的時候，可以邊寫病歷邊和護士聊天、時不時回答患者問題的多線程工作。注意!這里指診斷明確、治療路徑清晰的患者病例。電子病歷作為工具本身不應被簡單地指責為限制臨床思維，關鍵還需要看醫生自身的思維模式和習慣。

　　病歷是反映醫生臨床思維的載體，那么病歷哪部分最體現醫生的臨床思維呢?有專家認為首次病程記錄最能反映醫生的臨床思維，尤其在分析雜疑難疾病的時候最見醫生的功底，首程是充分呈現醫生的臨床思維過程。大多數醫生在首次病程記錄中羅列了患者所有的病史要點和檢查資料，但優秀的首次病程記錄應該按照患者的臨床表現和檢驗檢查結果(創建與收集數據)，分析病情提出診斷和鑒別診斷(處理與分析數據)，診療方案選擇及其依據(數據決策)，括號里的內容分明就是完整的數據流程。

　　我曾見到一份腫瘤專科醫院內科醫生寫的病程記錄，A4一頁半紙上滿滿都是該疾病治療的系統綜述。在病程記錄里，對歐洲、美國以及中國腫瘤領域各學會制定指南的異同進行了概述，MDT意見、當前治療方案選擇的依據，以及患者的經濟與心理接受能力，還有與患者家屬溝通情況。在隨后的病程記錄中甚至體現了一些敘述醫學的內容，充滿了人文的關懷。我頓時對這位醫生增添了幾分敬意。

　　細想起來，實際上專家們指責的病歷模版，是針對預先寫好的一些內容，而非電子病歷的全部。電子病歷的模板化或許在某種程度上限制了醫生的文字表達，但并沒有限制醫生的臨床思維深度和廣度，模版的建立本身是為了提高錄入效率，不使用模版、利用其他手段解決錄入速度問題也未必可以提升臨床思維。所謂看起來電子病歷限制臨床思維，實則是自身的固化思維限制了臨床思維!依賴電子病歷模版并非問題的根源，醫生自身思維模式的創新和開闊更為關鍵。

電子病歷助力醫生臨床思維

　　病歷不能全部反映醫生的臨床思維，因為臨床思維本身包括了很多病歷難以涵蓋的內容，臨床思維包括多個維度，包括醫學知識結構、臨床推理、實踐經驗、人文關懷、團隊合作、自我反思等。臨床思維能力首先需要構建堅實的知識體系，并持續更新。然而，理論知識僅是基石，真正的醫療決策還需依賴實踐中的經驗積累和對情境的邏輯推理。與此同時，醫學實踐并非孤立，它需要醫生具備人文關懷，與患者進行深入溝通以了解其真實需求，也需要團隊間的協作來實現最佳的醫療效果。為保持醫療決策的前沿，持續學習和反思成為醫生的必修課。這樣看來，當前電子病歷框架體系對臨床思維構建支持還沒有達到預期效果。

　　真正的臨床思維是不會因為使用某種工具而被限制的，反而，醫生應該學會如何利用這些工具，提高自己的臨床效率和診療水平，為患者提供更好的醫療服務。在技術日益進步的今天，電子病歷融合人工智能技術(尤其當前的AIGC)為臨床思維培養打開了新視野，這些工具的應用應確保與醫生的實際需求和思維習慣相契合，未來電子病歷發展路徑還是技術與業務驅動雙重加持下不斷的改進，從而真正提高醫療服務質量。

　　參考文獻：

　　1.趙堅. 電子病歷運行現狀及對其認知的研究[D]. 貴州:遵義醫學院,2017.

　　2.倪芳英,管學妹,沈根海,等.醫學生內科臨床思維培養改革實踐與思考[J].中華醫學教育探索雜志, 2020, 19(4):5.

　　3.王圓圓,趙騰月,陳子英,等.RWBL在住院醫師規范化培訓中的探索與實踐[J].中國高等醫學教育[2023-08-13].

　　4.米荷音,胡文立. 電子病歷模式下神經內科病歷書寫的探討[J]. 中國繼續醫學教育,2019,11(12):51-54.

　　5.季鷗,楊繼兵. 淺談電子病歷對診斷學教學的影響及對策[J]. 中國中醫藥咨訊,2010,2(13):216-217.

　　6.林建苗,李科威,等.智能化電子病歷:從模板范式到知識庫范式[C]//中國數字醫學雜志社.中國數字醫學雜志社, 2016.

　　7.鄭新瑞,王宏斌,張珊紅,等.電子病歷在學生臨床實習中的作用及出現的問題探討[J].醫學教育研究與實踐, 2012, 20(004):834-836.

　　8.Menachemi N, Collum TH. Benefits and drawbacks of electronic health record systems. Risk Manag Healthc Policy. 2011;4:47-55. doi: 10.2147/RMHP.S12985. Epub 2011 May 11. PMID: 22312227; PMCID: PMC3270933.

　　9.Savoy, A., Frankel, R.&Weiner, M. Clinical Thinking via Electronic Note Templates: Who Benefits?. J GEN INTERN MED 36, 577–579 (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-020-06376-y.